福建省恒亮生态禽业有限公司“9.2”坍塌一般事故调查报告
2019年9月2日15时许，位于南平市建阳区回龙乡浒州村第九组白岩坑的福建省恒亮生态禽业有限公司饲料生产车间外面饲料料罐塔，一名员工马秀春（男，公民身份号码3521241974XXXXXX14，浦城县石陂镇人）在清理原料仓货物（豆粕）不能及时下沉问题时，因饲料原料发生坍塌导致死亡。
一、事故发生单位基本情况
福建省恒亮生态禽业有限公司，统一社会信用代码：91350784MA2XQU960N，性质为有限责任公司，公司住所：南平市建阳区回龙乡浒州村第九组白岩坑，法定代表人：覃培焕，注册资本：4000万元整，成立日期：2016年11月3日，营业期限：2016年11月3日至2036年11月2日，经营范围：畜禽养殖及畜禽产品销售；有机肥加工、销售。
二、事故相关人员情况
1．覃培焕，男，1986年11月14日出生，系福建省恒亮生态禽业有限公司法定代表人，公民身份号码：4453811986XXXXXX32。
2．晏维龙，男，1973年02月22日出生，系福建省恒亮生态禽业有限公司安全生产负责人，公民身份号码：3604261973XXXXXX15。
3．马秀春，男，1974年10月28日出生，系福建省恒亮生态禽业有限公司员工，公民身份号码：3521241974XXXXXX14，即本事故死亡人员。
三、事故经过和应急处置情况
（一）事故经过：自2019年9月1日起，福建省恒亮生态禽业有限公司饲料厂豆粕原料存储仓发生豆粕粘壁下料不畅问题，严重影响企业正常生产。该公司安全生产负责人晏维龙组织员工分别采用长竹杆、平板震动棒和震动棒等方式进行处理，但效果不甚理想。根据晏维龙和谢春娣安排，2019年9月2日14点30分，该企业饲料厂生产工人王学贤和马秀春分别携带铁锤、长铁锹和锄头等工具处理豆粕下料不畅问题，先由王学贤系好安全绳进入原料存储仓用铁锤敲打内壁，接着采用跪在观察窗平台用长铁锹撬豆粕，马秀春则在观察窗平台进行监护，15点30分左右，轮换员工马秀春系好安全绳进入仓内用锄头锄内壁的豆粕，之后马秀春觉得安全绳太短妨碍作业，就解开扣在绳梯上的安全扣，观察人员王学贤叫马秀春不可以解开安全绳，而马秀春不予采纳，15时40分，粘壁豆粕（约20吨）突然发生大面积坍塌，马秀春被坍塌的豆粕全身覆盖掩埋。
（二）施救过程：事故发生后，福建省恒亮生态禽业有限公司饲料厂组织员工立刻清理覆盖在马秀春身上的豆粕，并通知企业法定代表人覃培焕。覃培焕接到通知并在五分钟内抵达事故现场指挥施救，同时向当地政府报告事故情况，现场人员拨打“119”、“110”、“120”求助。16点10分左右回龙乡人民政府、公安派出所等部门相关人员抵达现场组织施救，随后回龙乡卫生院救护车也抵达现场，约16点30分，现场施救人员清理部分豆粕后即看见马秀春露出的手，但因豆粕不断的滑落，施救过程异常困难，约16点40分，施救人员看见马秀春露出的头部，当即对其进行输氧抢救 ，16点43分区消防救援队赶到现场，约17点30分将马秀春身体完整地从仓内救出，后经120救护人员抢救，并现场确认马秀春已失去生命体征。
（三）善后处理情况：本起事故发生后，死者家属与福建省恒亮生态禽业有限公司经协商达成赔偿协议，并已履行赔付责任，本事故的善后工作已基本完成。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
福建省恒亮生态禽业有限公司的员工在处理豆粕原料存储仓内粘壁上豆粕时，突然发生豆粕粘壁物料大量坍塌，致马秀春被坍塌的豆粕覆盖掩埋，后经抢救无效死亡。
（二） 间接原因
1．法定代表人覃培焕未能充分履行领导组织管理责任
（1）覃培焕作为福建省恒亮生态禽业有限公司法定代表人，没有组织制定并完善本单位安全生产相关规章制度和操作规程，违反《安全生产法》第十八条 (二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程的规定。
（2）覃培焕作为福建省恒亮生态禽业有限公司法定代表人，没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，违反《安全生产法》第十八条 (六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案的规定。
2．安全生产负责人晏维龙未能充分履行安全生产管理责任
（1）未制定并完善本单位安全生产规章制度、处理豆粕粘壁操作规程和生产安全事故应急救援预案，违反《安全生产法》第二十二条 (一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案的规定。
（2）安全生产教育和培训不到位，违反《安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业的规定。
（3）启用豆粕原料仓新设备，没有对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，违反《安全生产法》第二十六条 生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训的规定。
（三）事故性质
经调查组充分调查认定：福建省恒亮生态禽业有限公司“9.2”事故是一起一般坍塌生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
1．马秀春，作为福建省恒亮生态禽业有限公司员工，在工作期间处理豆粕原料存储仓内粘壁上豆粕时，自我保护防范意识淡薄，在未能主动采取必要的安全保障措施的情况下擅自作业，对本事故负有直接责任。鉴于马秀春在本事故中已死亡，建议免予追究责任。
2．福建省恒亮生态禽业有限公司存在企业安全生产主体责任落实不到位，未组织制定并完善本单位安全生产相关规章制度，未落实安全生产法律法规规定的安全教育和培训，导致现场作业人员安全防范意识不足，现场安全管理不到位等情形，对本事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局按照《安全生产法》等相关规定给予行政处罚。
3．覃培焕，作为福建省恒亮生态禽业有限公司法定代表人，系企业安全生产第一责任人。因其未能认真充分履行安全生产管理第一负责人的职责，对本事故负有一定管理责任。建议由区应急管理局按照《安全生产法》等相关规定给予行政处罚。
4．晏维龙，福建省恒亮生态禽业有限公司安全生产负责人。因其未认真充分履行安全生产管理职责，对作业现场安全生产管理不力，没有及时发现和制止、纠正原料存储仓内粘壁豆粕作业存在违规等情形，对本起事故负有主要管理责任。建议福建省恒亮生态禽业有限公司免去其安全生产负责人职务，并由区应急管理局按照《安全生产法》等相关规定给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1．福建省恒亮生态禽业有限公司要强化企业安全生产主体责任，制定完整的规章制度和操作规程，对从业人员开展经常性的安全生产教育和培训，加强现场管理，配足配强安全管理人员，强化隐患排查治理，做好劳动防护用品的发放和使用。吸取事故的教训，总结事故经验，举一反三，防微杜渐。
2、回龙乡人民政府要落实属地监管责任，加强对在本辖区从事生产经营活动企业的安全检查，及时督促企业整改和消除安全事故隐患，有效预防和遏制事故的发生。
3、区农业农村局要按照安全生产“三个必须”的要求抓好农业安全生产工作，督促企业加强隐患排查治理的管理力度，及时消除事故隐患，有效预防和遏制事故的发生。