2人死亡！某钢铁公司原料场“3·27”机械伤害事故调查报告

2020年3月27日9时左右，**钢铁公司原料场发生一起机械伤害事故，造成2人死亡。
通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本相关情况
（一）事故单位：**钢铁公司（以下简称**钢铁公司),单位类型：有限责任公司（港澳台投资、非独资），成立于2002年6月26日，经营范围：生产氧（压缩的）、氧（液化的）、氮（压缩的）、氮（液化的）、氩（压缩的）、氩（液化的）；生产连铸坯、钢绞线，销售自产产品。
（二）应急汽车受料槽大倾角皮带机情况
该皮带机为备用应急皮带机，主要为**钢铁公司8号、9号高炉输送原料，设备全长28米，其中水平段15.5米，大倾角一段长12.5米，倾斜角度45°，皮带宽1.4米，水平段倾斜向上处装有压带轮，压带轮轴和皮带间隙20厘米，减速机在皮带机上方，制动器在减速机西侧，减速机头部靠近电机侧装有逆止器，逆止器的作用是防止皮带反转。
二、事故发生经过和现场救援处置情况
（一）事故发生经过
2020年3月23日，**钢铁公司8号高炉中修结束，准备投入使用，5#受料槽向8号高炉提供原料，原料场于3月26日14时30分启动应急汽车受料槽大倾角皮带机（以下简称大倾角皮带机）为9号高炉提供块矿。启用后不久，大倾角皮带机皮带上因块矿太多造成压停。后原料场高炉工段班长倪**决定当日停止使用该皮带机，并计划3月27日对压停情况进行处理。
3月27日8时左右，倪**安排上料工陈**、陈*桥、王**清理大倾角皮带下方的块矿，清理结束后，倪**安排陈*桥、王**离开做其他工作。后倪**发现皮带依旧无法运转，倪**遂联系维修组组长权*桥对大倾角皮带机耦合器加油。8时30分左右，权*桥同维修工张*辉和胡*到大倾角皮带机处，先后采取对大倾角皮带机耦合器加油、拆除皮带挡皮、松开制动器等措施后启动电机电源均不能带动皮带运转。倪**又安排皮带工陈**、刘**到大倾角皮带机底部去清理皮带上的块矿。9时许，倪**再安排权*桥拆除大倾角皮带机逆止器。权*桥在拆除逆止器外盖板的螺栓后，大倾角皮带机皮带突然反转，将正在皮带机上进行清料作业的陈**、刘**卷入导料槽内。
（二）现场救援处置情况
事故发生后，现场作业人员将陈**、刘**从导料槽救出，随后拨打“120”，医生到现场后将两人送至***市中医院进行抢救，两人经抢救无效死亡。
事故发生后，***市立即启动事故应急救援预案。市委主要领导要求迅速做好伤员救治，开展事故调查和善后处置工作，同时要求举一反三，吸取教训，对事故调查和善后处理提出相关要求。**市应急管理局主要负责人刘*局长、徐*东副局长以及有关部门领导也赶赴事故现场，指导协调事故调查处理工作。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成 2人死亡，直接经济损失约223.6万元。
死者陈**，男，1965年3月25 日出生，原料场皮带组组长，***市乐余镇人。
死者刘**，男，1972年10 月 2 日出生，原料场皮带工，江苏省淮安市涟水人。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
大倾角皮带机因块矿积料过多启动无效，维修工为排除故障违章拆除皮带机逆止器，在拆逆止器前未通知皮带工撤离皮带机。在拆除皮带机逆止器过程中逆止器对皮带机失效，因皮带上的积料和2名皮带工自重，大倾角皮带机皮带突然反转，将正在大倾角皮带机皮带上清料的2名皮带工卷入导料槽内导致事故的发生。
（二）间接原因
一是**钢铁公司对职工缺乏针对性安全教育培训。二是原料车间针对检修大倾角皮带机启动无效故障未按检修管理制度的要求制定检修施工方案。三是检修人员和皮带工安全意识淡薄，对检修大倾角皮带机不启动故障作业安全风险辨识不到位。四是检修作业前，皮带机运行和检修班组对作业人员安全技术交底不到位，在作业过程中缺乏沟通配合。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，**钢铁公司原料场“3·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
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