吉林某热电有限公司“6.18”外委人员人身伤亡事故调查报告
一、事故概况
（一）事故经过
2020 年6 月16 日，按照吉林某公司检修周计划安排，外委单位办理“2 号炉2 号磨煤机内部检查维护工作”工作票（工作票号：RJ-02-200102141），工作负责人为外委单位刘某某，工作班成员共3 人。检查维护时发现2 号磨辊骨架油封处漏油，磨辊盘车不动，需对磨辊进行检修。6 月16 日20 时18 分终结该工作票，重新办理了“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”工作票（工作票号：RJ-02-200102144），工作负责人为外委单位刘某某，工作班成员3 人。
6 月17 日开工后，因工作需要，外委单位又增派5 名人员加入工作组，其中王某（死者）等3 名作业人员临时从外地调入。工作组将2 号磨辊拆下吊运至磨煤机外部零米地面，拆解检查发现磨辊骨架油封磨损，随后对磨辊内部轴承进行放油（润滑油型号：FUCHS CF-B680），放油后采用工业通用清洗剂（清洗剂型号：Q11-25）对轴承室进行清洗。6 月17 日21 时，清洗结束，工作组撤离现场，结束当天工作。
6 月18 日07 时，工作组更换了润滑油密封胶圈，对磨辊轴承室进行回装，9 时50 分，回装完毕。王某擅自利用现场氧气瓶通过减压阀和橡胶管对磨辊轴承室进行气密性试验。10 时00 分，在充气过程中磨辊轴承室发生爆炸，润滑油密封圈压片炸裂飞出击中王某头部和右手部，致其倒地。王某于11 时经120 急救医务人员鉴定无生命体征。
（二）事故报告情况
事故发生后，吉林某公司、东北公司分别按规定向吉林市应急管理局、集团、国家能源局东北能源监管局报告。
（三）事故应急处置情况
事故发生后，吉林某公司立即启动人身事故专项应急预案，分工负责伤员救治、现场保护、信息上报等工作。18 时20分，东北公司相关领导和专业人员到达现场，指导开展应急处置、善后等工作。集团公司董事长、总经理等领导第一时间作出批示，对深刻吸取教训、开展事故调查、做好救治善后、抓实安全生产专项整治、强化现场安全管理和安全生产培训等作出部署要求。集团公司安环部会同电力部，组织系统内相关专家赶赴现场，委托东北公司成立事故调查组，立即开展事故调查。
（四）事故损失及影响情况
事故造成外委单位1人死亡。
二、事故原因分析及性质认定
（一）事故原因
1.直接原因
在采用氧气瓶对磨辊轴承室进行气密性试验时，高压氧气与磨辊轴承室内残存的润滑油及清洗剂的挥发气体形成爆炸性混合物，混合物高速气流与磨辊轴承室内壁摩擦产生静电火花，满足了混合物爆炸条件，发生爆炸，润滑油密封圈压片炸裂飞出击中王某头部和右手部。
2.间接原因
（1）作业人员王某严重违章，未执行《吉林某公司锅炉检修工艺规程》第125 页22 条C“用压缩气体（氮气）检查磨辊的密封性能”的规定，采用具有危险性的氧气进行气密性试验。
（2）工作票三种人未依规履职尽责，工作票签发人陆某某未能严格审核工作票安全措施，未发现作业安全措施票所列的危险分析不全面。工作负责人刘某某填写作业安全措施票危险分析不全面；未能履行“工作中，督促、指导和检查全体工作班成员是否遵照执行现场安全措施和技术措施”的职责。
（3）作业负责人刘某某没有切实履行监护责任，事故发生时站在几米外整理工具；吉林某公司专业人员陆某某未在现场进行监管，对现场作业情况失察失管，没能及时发现、制止违章行为。
（二）暴露问题
1.安全生产责任落实不到位。吉林某公司未能深刻吸取近期集团公司外委单位人身事故教训，外委队伍安全管理主体责任落实不到位。外委单位专业技术人员配备不足，管理力量薄弱，临时调配人员担任工作实际负责人，安全生产责任不能有效落实到岗到人。
2.工作票管理不到位，工作票“三种人”未严格履行职责。“2 炉2 号磨煤机2 号磨辊检修”工作票危险因素分析不深入、不全面，未针对磨辊轴承室打压工作环节组织开展风险分析及制定有针对性的防控措施。暴露出工作票签发人未能严格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十七条规定的职责，审核工作票中安全措施和危险点防范措施是否正确和完善；工作负责人未能严格履行吉林某公司《工作票管理制度》第十八条规定的职责，对作业安全措施票中危险点分析的全面性、控制措施的正确性及有效落实负责。
3.外委人员入厂管理不到位。外委单位临时调配的人员王某（死者）等3 人均不满足吉林某公司《安全教育培训管理制度》第十三条“外来施工人员培训管理，新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24 学时”的规定要求，存在入厂安全教育培训流于形式、安全培训试卷批阅不认真的情况。暴露出吉林某公司维护部培训专责等人在日常对外委人员入厂安全教育把关不严。
4.现场作业监管不到位。6 月18 日07 时至10 时00 分，工作组作业期间，吉林某公司专责监护人未在作业现场进行监护，对现场作业情况失察失管，没能及时发现并制止违章行为。现场监管人员未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项，“建立工程项目单位及常驻外委队伍包保联系点，确定包保负责人，认真落实安全环保职责”和“包保人员不在场，禁止外委单位班组进行开收工验收、关键施工节点检查等作业”的规定。暴露出吉林某公司日常对外委队伍现场作业监管不严。
5.人身安全风险分析预控不到位。外委单位参加“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”的作业人员，在填写人身安全风险分析预控本时，均没有针对当日进行的作业，评估出爆炸、机械伤害、灼烫等风险。作业人员未严格执行吉林某公司《员工人身安全风险分析预控本使用管理规定》第五条第7 项“确认作业过程风险的要求；吉林某公司检修班长未严格执行第八条，班长在检查工作负责人及班组其他成员进行人身安全风险分析预控后签字确认的规定。吉林某公司专责人员未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项，“必须有专人每天对人身安全风险分析预控本填写情况进行全面检查”的规定。暴露出吉林某公司相关人员对人身安全风险分析预控工作日常检查及指导不到位。
6.“十必须两严格”规定贯彻执行不到位。吉林某公司未严格执行本单位《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第二项第1 条“严格执行必须有专人在作业前对所有已办理的工作票进行全面审核，认真落实公司两票管理规定相关人员职责”的规定，对工作票中所列人员资质把关不严。现场专责监护人未严格执行吉林某公司《外委队伍安全管理十必须两严格月度考核管理办法》第三项的规定，未对“2 号炉2 号磨煤机磨辊检修”工作未进行全过程监管。
（三）事故性质
经事故调查组认定，该事故是一起由于外委人员违章作业，导致1 人死亡的非主要责任A 类一般事故。
三、事故处理意见
根据《集团生产安全事故调查处理规定》、《集团有限责任公司职工违规违纪处理办法（试行）》、《电力企业对外委队伍安全管理十必须两严格规定》等相关规定，事故调查组建议对事故单位及相关责任人进行如下处理。
（一）责任单位
1.外委单位
现场安全管理不到位，工作负责人监护不到位，工作人员严重违章作业，对事故的发生负有主要责任。责成吉林某公司根据合同及安全协议有关条款进行追责，按规定列入外委承包商黑名单。外委单位工作人员王某，负直接责任，因死亡不再追究。
2.吉林某公司
安全生产主体责任落实不到位，“十必须两严格”规定执行不到位，对本次事故负有管理责任。根据集团公司有关规定，中断其连续安全生产记录，责成东北公司根据目标责任制及相关考核办法对吉林某公司进行绩效考核。
（二）责任人
1.路某某，吉林某公司维修部锅炉班技术员,对班组级教育培训把关不严、流于形式，未及时发现工作组磨辊检修检修规程执行不到位，负技术管理责任，建议给予下岗处理，考核绩效奖5000 元。
2.于某某，吉林某公司维修部锅炉班长,没有发现此次2 号炉2 号磨煤机磨辊检修工作负责人技术能力不够，无法组织工作，导致临时增加工作班人员，负施工组织管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖5000 元。
3.陆某某，吉林某公司维修部锅炉专责，作为本次作业工作票的签发人，对工作票安全措施审核不严，对现场作业检修工艺把关不严，未对外委单位的现场作业进行有效监管，对龙阳电力公司日常管理失控，负主要管理责任，建议给予行政撤职处分，考核绩效奖5000 元罚款。
4.付某，吉林某公司维修部安全培训专责，对部门教育培训、外委单位人员入厂和安全教育把关不严，负主要监督管理责任，建议给予行政记过处分，考核绩效奖5000 元。
5.刘某，吉林某公司维修部副主任，分管锅炉专业，疏于工作票执行的监督检查，对外委单位的现场作业监管不到位，负主要管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖5000元。
6.王某，吉林某公司维修部党支部书记，未履行好“一岗双责”职责，对安全生产工作监督管控不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖8000 元。
7.荆某，吉林某公司维修部主任，对工作票执行监督检查不认真，对现场作业监督管理不到位，负管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖8000 元。
8.魏某某，吉林某公司生产部锅炉专责，对检修工艺标准监督不到位，对现场作业监督管理不到位，负主要技术管理责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖5000 元。
9.乔某某，吉林某公司生产部检修调度,对检修工作安排组织不当，对现场监督管理不到位，负管理责任，建议考核绩效奖3000 元。
10.吕某某，吉林某公司生产部党支部书记，未履行好“一岗双责”职责，对安全生产工作监督管控不到位，负管理责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖3000 元。
11.陈某某，吉林某公司安全环保监察部安全监察专责，对工作票安全措施监督审核不严，对检修现场监督管理不到位，负主要监管责任，给予行政记过处分，考核绩效奖5000 元。
12 姚某，吉林某公司安全环保监察部安全监察专责，负责培训，对入厂安全教育及外委队伍人员资质审查不严，负管理责任，给予行政警告处分，考核绩效奖3000 元。
13.于某，吉林某公司安全环保监察部副主任，对现场施工作业标准化监管不力，对作业现场风险因素辨识防范监督管理不到位，负监督管理责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖3000 元。
14.郝某某，吉林某公司安全环保监察部主任，未认真监督各级人员严格执行安全生产规章制度，对现场作业监管不到位，负本次事故的主要安全监察责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖5000 元。
15.朱某某，吉林某公司检修副总工程师兼生产技术部主任，对2 号炉2 号磨煤机检修安全管理不到位，负管理责任，建议给予行政警告处分，考核绩效将10000 元。
16.王某，吉林某公司检修副总工程师，对检修工作进度及现场检修工艺把关不严，负管理责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖10000 元。
17.吉林某公司生产副总经理，对安全生产制度规程执行监督不到位，对安全生产教育培训监督管理不到位，未认真执行“十必须两严格”规定，负主要领导责任，建议给予行政降职处分，考核绩效奖10000 元。
18.吉林某公司党委书记、副总经理，主持党务工作，未严格落实“一岗双责”，对安全生产制度执行管理不到位，负领导责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖10000 元。
19.吉林某公司总经理、党委副书记，主持行政工作，对安全生产制度执行管理不到位，未严格落实“十必须两严格”规定，负领导责任，建议给予行政记大过处分，考核绩效奖10000 元。
20.东北公司副总经理，分管安全生产工作，负领导责任，建议给予行政警告处分，考核绩效奖10000元。
六、事故防范和整改措施建议
1.开展为期三个月的安全整顿活动。吉林某公司要深刻吸取本次事故的教训，针对本次事故暴露的问题，全面开展排查，严肃整改，堵塞安全生产管理的漏洞。要成立以公司党政一把手为组长的“安全生产整顿活动”领导小组，明确目标，制定方案及措施，确保活动取得实效，迅速扭转当前不利的安全生产局面。活动结束要将整改工作情况报告报送东北公司。
2.坚决落实“十必须两严格”规定。严格执行《电力企业对外委队伍安全管理十必须两严格规定》，逐条抓好落实，把长期外委队伍纳入部门、车间、班组进行统一管理，对临时外委设专人盯防和全过程管控，切实担负起对外委队伍的安全管理责任，坚决防止出现外委监管失效情况，坚决防范外委单位安全事故重复发生。
3.切实做好外委队伍安全教育培训工作。要严格执行入厂三级安全教育培训和考核，保证覆盖所有外委队伍每名人员，切实提高职工安全意识和安全技能。进一步加强现场安全教育培训，对不同工种、不同岗位人员进行针对性培训及考试，同时，要强化有关吉林某公司各项规张章制度的培训，并加强日常执行的监督工作。要对所有外委人员重新进行资质审查，开展安全教育和入场考试，首次考试成绩低于90 分的一律清退。
4.切实提高安全风险分析预控能力。严格执行集团公司人身安全风险分析预控制度，将外委队伍的人身安全分析预控纳入吉林某公司统一管理，指导、督促外委单位人员每人、每天、每项作业前开展有效的人身安全风险分析预控。按照不同岗位、不同工种建立预控体系，岗前充分识别风险，确保风险辨识到位，预控措施到位，做到没有风险分析不进入现场，没有风险分析不开展作业。
5.强化外委队伍安全管理主体责任。吉林某公司要立即组织开展外委单位安全专项检查活动，强化外委单位安全管理主体责任落实，全面查找外委单位安全管理中存在的问题和隐患，对不符合要求的外委单位和人员一律清退，对存在重大隐患、不满足安全作业条件的项目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。以“严把入口关、强化责任落实、关注过程管控、重视验收评价”为主线，实现对外委项目的全过程、一体化管理。
6.提高外委队伍对制度执行的刚性。进一步细化完善外委项目的安全管理责任，
切实把责任落实到位，并严格执行。加强日常检查、监督及考核力度，严格执行安全技术规程标准，严抓检修工艺管理。要建立健全岗位标准作业流程，建立完善检修工艺包、消缺卡。要加强对外委队伍培训，强化现场监督，督促严格执行标准作业流程，未按标准流程作业的，立即停止作业并开展安全生产再教育。以确保现场检修、维护、消缺过程中人身及设备安全。
7.组织开展区域外委队伍安全管理专项检查。为深刻吸取本次事故教训，强化外委安全管理主体责任的落实，东北公司将组织开展区域外委队伍安全管理专项检查活动，全面查找外委队伍安全管理中存在的问题和隐患，重点查处对外委人员资质审查不严及外委单位现场项目经理和安全员资质不足的情况；查处入场安全教育考试把关不严，入场安全交底不到位，外委项目安全管理“以包代管”等现象，坚决杜绝高危作业的过程管控不力的情况发生，切实提高外委人员安全意识，狠反装置性违章、习惯性违章行为。对不符合要求的外委单位和人员要求一律清退，对存在重大隐患、不满足安全作业条件的项目，立即停工整改，全面堵塞管理漏洞。
8.研究制定进一步强化外委队伍管理的举措。东北公司将组织所属14 家火电企业、1 家新能源企业、1 家污水处理企业及1家供热企业的分管副总经理、安全生产部门负责人于7 月中旬在吉林某公司召开外委队伍安全管理专题讨论会。深入剖析本次事故暴露的问题，全面分析外委项目在安全管理方面存在的不足，研究提出落实主体责任、强化安全监管的措施。