2死4伤!某钢铁公司电弧炉爆炸事故调查报告

2018年3月26日15时左右,某钢铁有限公司炼钢1号车间2号电弧炉发生爆炸,造成现场4名工人受伤(3男1女),其中2人(1男1女)经送医院抢救无效死亡。

事故调查组现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故的性质和事故责任,报告如下:
一、事故发生经过和事故救援情况
2018年3月26日15时左右,该公司炼钢1号车间2号电弧炉正常炼完一炉钢后,大部分钢水已倒入钢水包内并用起重机吊运到连铸机进行连铸。炼钢车间机修班长蔡某周和炼钢车间电弧炉主管刘某珍在工作平台进行下一炉冶炼前对炉子整体进行常规检查,用时约15分钟左右,其他员工已到电炉二层平台外的安全区域休息。这时炉子内部突然发生爆炸。炼钢车间电弧炉控制室看表工杜某枚(女)被爆炸引发的冲击波撞击倒地,炼钢车间清洁工贺某宇被爆炸冲击出来的炉体耐火砖砸中安全帽,机修班长蔡某周被飞溅钢渣及冲击波击中腰部,电弧炉主管刘某珍被高温蒸汽喷射烫伤。事故发生后,由厂长带队清查现场,迅速组织召集员工开展应急救援,救援人员将受伤倒地的杜某枚、贺某宇抬出车间,蔡某周和刘某珍自行走出车间,公司用汽车快速将伤者杜某枚、贺某宇送到开平市中心医院进行抢救,后经抢救无效死亡。将蔡某周、刘某珍送到水口医院进行抢救,在水口医院经医生初诊,认为伤情较重,随即转送开平市中心医院抢救。2名伤员在开平市中心医院接受全面治疗,伤情稳定。  

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人经抢救无效死亡,1人重伤,1人轻伤。
伤亡人员基本情况:
1.杜某枚,女,53岁,身份证号码:42058319650405252X,籍贯:湖北枝江,工种及职务:电弧炉控制室看表工。被炉体爆炸冲击波冲击受伤,经抢救无效死亡。
2.贺某宇,男,49岁,身份证号码:522132196907028210,籍贯:贵州遵义,工种及职务:炼钢车间卫生工。被爆炸炉体耐火砖砸中受伤,经抢救无效死亡。
3.蔡某周,男,50岁,身份证号码:422626196810011515,籍贯:湖北房县,工种及职务:炼钢车间机修班长。被炉体爆炸冲击波及飞溅钢渣冲击受重伤。
4.刘某珍,男,33岁,身份证号码:140123198512040637,籍贯:山西太原,工种及职务:炼钢车间电弧炉主管。被炉体爆炸冲击波冲击及高温蒸汽喷射受轻伤。
事故造成直接经济损失约400万元。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
电弧炉冷却系统冷水管被飞溅钢水意外熔穿,大量冷却水漏进电弧炉内并与熔炉钢水混合,高温钢水令冷却水蒸发汽化,体积迅速膨胀造成电弧炉内压力迅速增大,从而导致炉体爆炸。
由于电弧炉钢水出炉时,需要倾斜炉体。2号电弧炉在倾斜过程中,少量钢水意外溅到水冷炉壁上,造成炉内水冷炉壁上的水管破损漏水,因未达到电脑报警流量而未被及时发现。而从上一炉钢溶炼完成到下一炉开始,用时约15分钟左右。随着时间推移,水流量大量储积(约200升左右),此时炉内虽然余钢不多,但温度仍然在1600度左右,漏入炉内的积水迅速被蒸发汽化而膨胀,造成炉内压力迅速增大,从而导致炉体爆炸,造成2死2伤的爆炸事故。
(二)间接原因
1.某钢铁有限公司日常对员工安全生产培训不到位,安全生产主体责任没有真正落实。
经调查发现,市、镇两级安监局都按计划和上级要求对该企业进行过检查(2018年,大江安监局对该企业检查3次,台山市安监局会同省、江门安监局检查3次)。检查和复查中企业虽然都能提供落实相关要求的资料,但企业没有真正全面履行本单位安全生产工作职责,对从业人员的安全教育培训流于表面,员工的应急处置和自我保护能力差,安全意识淡薄,对突发事情应急处理不当,没有及时关闭相应开关,没有及时疏散人员,应急预案形同虚设,安全生产主体责任没有真正落实。
2.应急救援演练工作开展不足。
按照《安全生产法》第七十八条的规定:生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练。经查阅档案资料,事故单位定期组织的演练工作不足。
3.事故隐患排查治理制度落实不到位。
按照《安全生产法》第三十八条的规定:生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。经现场调查和有关人员的口供笔录,造成事故主因的水冷管漏水未及时发现,说明隐患排查工作仍有待加强。
四、事故性质
经调查认定,这是一起钢水出炉时炉体冷水管漏水,在场工人没有按应急预案处置,积水与炉内余钢相遇被汽化、膨胀而导致爆炸的一起生产安全责任事故。