贵州某电厂“6•12”外委作业人员人身伤亡事故

     贵州某电厂1 号机组自2020 年4 月28 日开始进行A 级检修。4 月30 日，外委单位河南某公司编制完成《1 号炉炉膛脚手架搭设三措两案》，报电厂完成审批、备案，电厂执行《高危作业项目开工审批单》逐项审核后，脚手架搭设作业开工。

    5月5 日，开始搭设炉内辅助平台，为运料方便，河南某公司自行搭设一个临时运输通道。临时通道标高6.3m，布置于在冷灰斗缩口喉部。

    6 月10 日，1 号炉内相关检修作业完成，锅炉水压、风压试验合格。6 月11日开始脚手架拆除工作。

    6 月12 日，河南某公司现场负责人罗某某安排李某富、李某发、李某、赵某某、皮某刚（死者）、皮某忠（死者）等6人进入炉膛拆除炉内升降平台和辅助平台，另外两人在炉外搬运脚手架材料。河南某公司、电厂各派一人在炉外进行监护。

     6 月12 日上午完成了升降平台、辅助平台钢脚板和顶部水平脚手架拆除工作。期间，作业人员未及时收集、外运升降平台、辅助平台上的积灰，灰焦倾落积存至下部临时运输通道。

     6 月12 日下午1 点，李某富、李某发开始拆除辅助平台下方脚手架，李某、赵某某、皮某刚、皮某忠在临时运输通道上来回走动向外传递脚手架材料。下午2点58 分，临时运输通道A侧数第2 根撑木突然从中间断裂，造成整个临时运输通道失稳，自A 侧向B 侧依次垮塌倾覆，赵某某、皮某忠跌落至下方1 号冷灰斗，李某、皮某刚跌落至2 号冷灰斗，坠落高度约4 米。

    事故发生后，现场人员立即开展救援，将坠落4 人先后救出，同时拨打120 电话。17 时20 分，皮某刚、皮某忠2 人经抢救无效死亡。赵某某、李某送医后经诊断无明显异常，留观后出院。

     （一）直接原因：

河南某公司脚手架拆除人员在1 号炉内运输脚手管过程中，临时运输通道突然垮塌，造成通道上作业人员坠落伤亡。

（二）间接原因：

1.河南某公司超出经审批的施工方案擅自增设临时运输通道，使用存在开裂缺陷的圆杉木作为通道的横杆支撑，断裂后造成通道整体失稳、瞬时垮塌。   

2.作业人员未及时清理上层平台拆除过程中掉落至临时通道上的灰焦，增加了临时运输通道承重载荷。

3. 违章作业，临时通道上运输脚手管作业人员未按规定使用安全带。

    1. 开展全员事故警示教育。面对发电企业外委项目人身伤亡事故多发局面，各级企业要深刻警醒，针对性开展事故警示教育。各子分公司及发电企业领导班子、发电企业所有安全生产人员、所有外委队伍和人员都要逐一组织开展专题事故警示教育，对照“十必须两严格规定”，逐条分析是否有效落地，提出改进措施。各子分公司编制事故警示教育专题报告，按要求报送集团公司安全环保监察部。

     2. 坚决落实外委安全管理“十必须两严格规定”。当前，集团公司安全生产风险主要来自外委领域，各级企业必须要有强烈的风险意识、忧患意识，将外委安全作为现阶段最为重要、最为紧迫的任务抓紧抓好，切实承担起对外委安全管理的主体责任。各发电企业要把外委队伍当做企业的二级单位，开展安全生产工作同部署、同检查、同考核。对照“十必须两严格规定”，各级负责人要定期听取外委队伍安全生产工作汇报，定期深入外委班组和作业现场，检查、督促外委队伍严格落实发电企业安全生产制度、规程与标准，逐一落实“专人”检查、“专人”监管等要求是否落地。

     3. 深入推进安全生产标准化建设。狠抓源头治理，规范作业行为，发电企业要针对每项检修维护作业，逐一编制标准作业文件，细化工序、人员、工器具与材料等配置标准，对每一道工序开展危险源辨识，落实安全风险预控措施，逐步形成完整的标准作业文件数据库。要严格作业文件编审批流程与标准，施工方案必须配套具体标准作业文件，实现全部工作项目、每道作业工序安全质量标准可控、受控，保障监管落地，坚决杜绝无标准作业、违章作业。

   4. 切实保障外委队伍素质与技能。针对当前普遍存在的外委队伍素质技能较低的现状，各级企业在外委项目招标、协议签订时，要进一步明确项目负责人、管理人员及各工种作业人员的资质与能力标准。要严格执行入厂三级安全教育培训程序，确保每个外委人员能够自觉规范地佩戴、使用安全防护用品，掌握本工种的标准作业流程。对辅助性力工等素质技能相对偏低人员参加中、高风险作业的，各发电企业要进一步严格培训教育及每日开工前安全交底管控。

    5. 严格人身安全风险分析预控。坚持每人、每天、每项作业前都填写人身安全风险分析预控本，各级负责人严格按“十必须两严格”规定履职尽责，确保预控措施制定及落实到位，人身安全风险分析到位。为坚决杜绝外委人员群死群伤事故，各发电企业要细化作业劳动组织，合理安排作业工序，避免同一地点进行交叉作业、多人聚集作业。对具有一定危险性且必须有多人同时作业的工作面，要提高现场监护监管等级。