违规在车辆作业区停留！广东惠州龙门县“10·1”一般车辆伤害事故调查报告

2018年10月1日凌晨2时40分许，位于龙门县平陵街道华润水泥（惠州）有限公司发生一起因车辆伤害事故，造成1人死亡的事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，龙门县人民政府成立了由县安监、县公安、县监察、县交通、县质监、县经信、县总工会、平陵街道办组成的龙门县“10·1”一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘查、论证、问询取证和调查分析，查明事故经过、原因，认定事故性质和责任，提出建议和措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位是华润水泥（惠州）有限公司，位于惠州市龙门县平陵街道隘子村，营业执照（统一社会信用代码）为9144132475365966X9,法人代表：纪友红，经营范围：开采石灰石、粘土矿（自采自用），生产及运销水泥、商品混凝土。

（二）事故作业场所基本情况

事故作业场所为华润水泥（惠州）有限公司混合料堆场，主要用作石膏、火山灰、黑石、砂岩、黏土等混合材料堆放。

（三）事故车辆、人员信息情况

1.涉事车辆：轮式装载机。华润水泥（惠州）有限公司持有车辆；车辆品牌：柳工牌；车辆型号：ZL50CN;车辆识别代码：ZL50CNL1604381;合格证编号：YE4950000355674;驾驶者为梁秋平，男，34岁，广东省龙门人，于2011年1月17日入职华润水泥（惠州）有限公司从事轮式装载机（铲车）司机工作。

2.受害人（死者）情况：陶国结，男，50岁，江西省南昌市进贤县人；身份证号：360124196802191853；系跟随万志良驾驶的赣C3C705(赣C45E7挂)载货车进入华润水泥（惠州）有限公司混合料堆场的随车人员。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年10月1日凌晨0时0分许，华润水泥（惠州）有限公司安排装载机司机梁秋平在混合料堆棚驾驶（编号303号）装载机进行铲装石料作业，约凌晨2时40分许，梁秋平在驾驶装载机铲装石膏原料运往下料口途中与运送石膏进入混合料堆棚的赣C3C705（赣C45E7挂）货车随车人员陶国结发生碰撞，其装载机后轮压倒停留在装载机作业区域的陶国结，造成陶国结当场死亡。事故发生后，梁秋平立即打电话给当班班长李志平求救；当班班长李志平和赣C3C705（赣C45E7挂）货车司机万志良等人，立即通知华润水泥（惠州）有限公司有关负责人，并立即打110报警和通知120救援求助。随即华润水泥（惠州）有限公司接报事故后马上组织相关人员进行抢救；凌晨2时46分，公安干警和120救护人员和政府部门工作人员相继到达事故现场参与抢救，凌晨3时28分，现场医护人员确认伤者陶国结抢救无效死亡。

（二）事故造成人员伤亡和直接损失情况

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失约76.3368万元。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，平陵街道办事处和华润水泥（惠州）有限公司分别成立“10·1”事故善后处理工作小组对死者家属进行慰问安抚和开展善后工作。经当事双方协商，达成共识并签订赔偿协议，死者遗体于2018年10月5日已火化，家属已返程。相关善后处置措施得当，平稳有序。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、死者陶国结安全意识淡薄，缺乏必要的防范事故意识，在运行中的装载机作业区域停留，且未能提前警示装载机驾驶人员的行为，将自身置于极为危险的境地，导致自身被装载机碾压，是事故发生的直接原因；

2、梁秋平驾驶装载机进行铲装石料作业过程中，其未能仔细观察装载机周边情况，在驾驶装载机铲装作业过程中将停留在装载机作业区域的陶国结碾压，是事故发生的另一直接原因。

（二）间接原因

1、华润水泥（惠州）有限公司在日常安全生产管理工作中，落实企业安全生产主体责任不到位，安全教育培训不严格，生产现场安全管理不严密，安全隐患排查不到位，设备设施维护不及时，对外来人员和外来车辆管理不完善。

2、相关职能部门和乡镇政府履行工矿商贸企业安全监管职责不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起车辆伤害引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员的建议

死者陶国结安全意识淡薄，缺乏必要的防范事故意识，在运行中的装载机作业区域停留，且未能提前警示装载机驾驶人员的行为，将自身置于极为危险的境地，导致自身被装载机碾压，对事故负有直接责任，鉴于本人在此次事故中已死亡，建议不予追究相关责任。

（二）对事故有关责任人员处理建议

1、梁秋平，广东龙门人，男，群众，华润水泥（惠州）有限公司装载机驾驶员。在驾驶装载机铲装作业过程中将停留在装载机作业区域的陶国结碾压，对事故发生负有责任,建议由公安机关对其行为作进一步调查处理。

2、张小雄，男，中共党员，华润水泥（惠州）有限公司总经理，负责企业全面工作，对事故发生负有管理责任，建议由安全监管部门依法对其给予行政处罚。

3、刘立超，男，群众，华润水泥（惠州）有限公司储运部经理，负责储运部日常管理工作。对事故发生负有管理责任，建议华润水泥（惠州）有限公司根据企业内部规定，对其做出处理并报事故调查组备案。

4、晋江涛，男，群众，华润水泥（惠州）有限公司安全环保部助理经理，负责环保和安全工作。对事故发生负有管理责任，建议华润水泥（惠州）有限公司根据企业内部规定，对其做出处理并报事故调查组备案。

（三）对事故责任单位的处理建议

华润水泥（惠州）有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对生产现场安全管理不严密，对外来车辆和外来人员进入厂区疏于管理，安全生产教育和培训不严格，安全隐患排查不到位，设备设施维护不及时，建议由安全监管部门依法对其给予行政处罚。

（四）其他处理建议

建议龙门县安全生产委员会对龙门县安全生产监督管理局和平陵街道办事处给予通报批评。龙门县安全监管局监管三股股长向龙门县安全生产监督管理局做出书面检查，平陵街道办事处安监所所长向平陵街道办事处做出书面检查。

五、事故防范措施建议

（一）进一步提高安全生产责任意识

全县各乡镇（场、街道、管委会），各有关部门要深刻汲取龙门县“10·1”一般事故教训，举一反三，进一步落实安全监管责任；要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，牢固树立安全发展理念，坚守安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任，把“生命至上、安全发展”的理念贯穿到生产管理经营和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生产生命财产安全。

（二）狠抓企业安全生产主体责任落实

华润水泥（惠州）有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，要进一步完善企业安全生产制度和规程，加强对生产作业场所危险性的辨识和对员工的安全教育培训，确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能。在公司开展一次全面的安全生产大检查，确保消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。

（三）强化属地政府和行业部门监管责任落实

各乡镇、各负有安全生产监督管理职能的部门要进一步履行安全生产监管职责，针对事故暴露出的突出问题，全面加强工矿商贸安全管理各项工作。准确掌握辖区内重点行业领域风险点、危险源的底数和情况，建立完善监管台账，强化安全培训和宣传教育，指导企业加强安全管理，加强对企业关键部位、危险作业场所的监督检查，督促企业采取有效措施，消除事故隐患，确保生产安全。