维修电路，未关总电源！重庆国际复合材料股份有限公司“3.21”一般触电事故调查报告
2018年3月21日上午9时30分许，重庆国际复合材料股份有限公司（以下简称国际复合）在进行检维修作业过程中发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，受区政府委托，成立了由区安监局牵头，区监察委、区公安分局、区总工会、区经信委组成的事故调查组，并聘请市政府安全生产专家库专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
国际复合，统一社会信用代码：915001046219007657；类型：股份有限公司；住所：重庆市大渡口区建桥工业园B区；法定代表人：张文学；成立时间：1991年8月27日；经营范围：生产销售玻璃纤维系列产品、玻璃纤维增强塑料产品、玻璃纤维用浸润剂及助剂、空气分离制品（压缩或液化的氧、液化的氩、压缩的氮（限长寿区分公司经营））（按重庆市危险化学品生产企业设立批准书核定事项从事经营）；玻璃纤维工业成套技术与成套设备的研发与制造；从事非配额许可证管理，非专营商品的收购出口业务（国家有专项规定的除外）；贵金属及合金材料、合金制品的研发、加工、销售、租赁及回收业务；道路货物运输（取得相关行政许可后）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过。
2018年3月21日上午8时37分许，国际复合庹家坳分厂C3线制品车间工艺员贺承财发现微波烘干炉第5组、第11组微波管电流异常，随即到公司维保分厂一车间驻庹家坳分厂电工组，向当班电工高志云、徐建伟了解2号微波烘干炉故障情况。高志云知道故障情况后，在未接到庹家坳分厂C3线制品车间网上故障申报的情况下，未开具安全作业票，独自到庹家坳分厂C3线制品车间进行维修作业。高志云在维修作业时，未与庹家坳分厂C3线制品车间人员进行对接，未关闭微波电路总电源。8时50分许，庹家坳分厂C3线制品车间2号微波烘干炉当班班长周光全路过烘干炉，发现高志云趴在微波管5组旁，安全帽掉落地上。周光全立即关闭车间微波控制柜和烘干炉控制柜总电源，并呼叫车间和厂里相关人员紧急救人，C3线制品车间、维保分厂、庹家坳分厂、公司医务室相关人员和120相继到达现场后对高志云进行了紧急抢救。10时许，高志云经抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，区安监局、区公安分局、区经济信息委等单位立即赶赴现场进行了事故处置。国际复合向相关部门报告了该起事故，并积极参与事故处置和善后赔偿工作，确保了社会稳定。
三、人员伤亡情况
本次事故造成高志云1人死亡。
高志云，男，汉族；户籍所在地：重庆市渝北区小街76号；身份证号码：510212196806282351；特种作业操作证证号：T510212196806282351；作业类别：电工作业；准操项目：低压电工作业；初领日期：2001年3月1日；有效期限：2017年3月23日至2023年3月23日。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因。
1.电工高志云在进行微波电路维修作业时，未关闭微波电路总电源。违反了国际复合制定的《安全生产责任制》对电工的安全职责要求“ 5.19.3电器设备维修，必须在停车，切断电源，并挂上‘禁止合闸’警示牌方可作业。”。
2.维修作业时，庹家坳分厂C3线制品车间微波电路总电源未关闭，被维修的微波管5组处于带电状态。
（二）事故间接原因。
1.高志云在未接到庹家坳分厂C3线制品车间网上故障申报的情况下，未开具安全作业票，独自到庹家坳分厂C3线制品车间进行维修作业；且在维修作业时，未与庹家坳分厂C3线制品车间人员进行对接，完成安全作业票的办理。违反了国际复合制定的《安全生产责任制》中对电工的安全职责要求“5.19.2各项作业前，穿戴好相应的劳动防护用品，落实安全措施，开具安全作业票。”、“5.19.3 停电、放电、验电和检修，必修由作业负责人指派专人监护，否则不得进行作业。”和《生产装置缺陷修复管理规定》中缺陷处理相关规定“4.1.4 b维护单位作业负责人接到任务后必须完成相关安全作业票证的办理方可施工。”的规定。
2.国际复合维修作业执行安全作业票不严格。国际复合少数维修作业未办理安全作业票，虽然2次进行了督促和整改，但此违章行为仍未得到消除，此次事故未办理安全作业票。
（三）事故性质。
经调查认定，重庆国际复合材料股份有限公司“3·21”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
五、对责任单位和责任人员的处理意见
（一）对责任单位的处理意见。
国际复合。维修作业执行安全作业票不严格，少数维修作业未办理安全作业票，虽然2次进行了督促和整改，但此违章行为仍未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款中“生产经营单位应当采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，建议区安监局对国际复合给予相应的行政处罚。
（二）对相关责任人员的处理意见。
1.高志云，国际复合维保分厂一车间驻庹家坳分厂电工组电工，违反公司安全规章制度和操作规程，未开具安全作业票，独自到庹家坳分厂C3线制品车间进行维修作业，且在维修作业时，未与庹家坳分厂C3线制品车间人员进行对接，完成安全作业票的办理，未关闭微波电路总电源。在本次事故中负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.朱英来，国际复合安全环保部部长，虽然对公司维修作业未办理安全作业票的行为进行了督促和整改，但少数维修作业仍未办理安全作业票，此违章行为未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有管理责任。建议国际复合按照企业内部规章制度进行处理。
3.徐邦棋，国际复合维保分厂厂长，虽然对分厂维修作业未办理安全作业票的行为进行了督促和整改，但少数维修作业仍未办理安全作业票，此违章行为未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有管理责任。建议国际复合按照企业内部规章制度进行处理。
4.刘林，国际复合维保分厂副厂长，分管维保分厂安全工作，虽然对维保分厂维修作业未办理安全作业票的行为进行了督促和整改，但少数维修作业仍未办理安全作业票，此违章行为未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有管理责任。建议国际复合按照企业内部规章制度进行处理。
5.廉向雄，国际复合维保分厂厂长助理，分管检修一车间安全工作，虽然对维保分厂一车间维修作业未办理安全作业票的行为进行了督促和整改，但少数维修作业仍未办理安全作业票，此违章行为未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有管理责任。建议国际复合按照企业内部规章制度进行处理。
6.徐锐，国际复合维保分厂检修一车间车间主任，虽然对维保分厂一车间维修作业未办理安全作业票的行为进行了督促和整改，但少数维修作业仍未办理安全作业票，此违章行为未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有管理责任。建议国际复合按照企业内部规章制度进行处理。
7.张恩，国际复合维保分厂检修一车间庹家坳检修班班长，虽然对维保分厂一车间庹家坳检修班维修作业未办理安全作业票的行为进行了督促和整改，但少数维修作业仍未办理安全作业票，此违章行为未得到消除，此次事故未办理安全作业票，对事故的发生负有管理责任。建议国际复合按照企业内部规章制度进行处理。
建议区公安分局对相关责任人员立案侦查。
（三）其他意见。
1.李红宾，国际复合总经理，全面负责公司的日常生产经营管理工作，参加了市安监局组织的培训，取得了主要负责人安全资格证；督促公司安环部开展了规章制度、操作规程的更新修订；牵头制定了公司年度安全培训教育计划，并组织督促公司、分厂、车间和班组按照计划开展安全生产教育培训；每季度组织召开公司安全工作例会，研究部署安全生产工作；2017年投入1800万用于公司提升安全防护条件、开展隐患治理、安全教育培训等；组织制定了公司应急预案，并参与了公司级的应急演练；每个季度带队定期和不定期开展安全检查，对发现的隐患问题，督促公司安环部建立隐患排查治理台账，认真落实隐患整改工作；如实、及时向相关部门汇报了“3.21”触电事故。调查中未发现李红宾安全生产履职不到位的情况，建议不对李红宾实施行政处罚。
2.区经信委按照“党政同责、一岗双责”要求，明确了主要领导、班子成员和责任科室的安全监管责任，定期进行工作部署，严格按照年度执法检查计划对本行业领域的企业进行了安全监管，日常工作中能够认真履行行业监管职责，调查未发现区经信委履职不到位的情况，建议不予追究区经信委及有关人员责任。
六、防范措施及建议
为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：
（一）国际复合要切实加强现场安全管理，严格督促公司员工认真执行公司安全规章制度和操作规章，采取有效措施，确保公司各项规章制度能够得到认真落实。
（二）国际复合要持续深化安全大排查大整治行动，从严查处从业人员习惯性违章行为，及时发现消除事故隐患。
（三）国际复合要结合实际修订公司相关安全规章制度和操作规程，确保规章制度有操作性、符合实际，能够得到全面贯彻实施。
（四）国际复合要汲取此次事故教训，组织公司全体员工开展安全教育培训和安全风险分析，查找弥补安全管理漏洞。
以上防范措施和建议由区经信委负责督促落实，并及时将整改落实情况报送区政府安委会办公室。