大岭山镇“9.28”（企业厨房）一般液化石油气爆燃事故调查报告
2019年9月28日13时55分左右，东莞市大岭山镇颜屋村东莞市晶兴印刷有限公司一楼厨房发生一起液化石油气爆燃事故，事故造成三名员工烧伤。事发后三名伤者被送往医院救治。10月1日，其中一名伤者抢救无效死亡，另外两名伤者暂无生命危险。
一、事故基本情况
（一）企业及相关人员基本情况
企业名称： 东莞市晶兴印刷有限公司，注册地址： 东莞市大岭山镇颜屋村后底坑梓锋街102号，统一社会信用代码：，注册日期： 2010-05-11 ，经营范围： 包装装潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；产销：彩盒、玩具；货物进出口。法定代表人： 杨金明 ，注册资金： 150万元人民币。
杨金明，男，汉族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址：广东省 ，是东莞市晶兴印刷有限公司的法定代表人。
蔡汉林，男，汉族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖北省 ，是东莞市晶兴印刷有限公司的行政厂长。
魏小见（死者），男，汉族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址：湖北省 ，是东莞市晶兴印刷有限公司的厨师。
杨小华（伤者），女，汉族， 年 月 日出生，身份证号码：，身份证住址：广东省，是东莞市晶兴印刷有限公司生产主管。
易秀清（伤者），女，汉族， 年 月 日出生，身份证号码：，身份证住址：湖北省，是东莞市晶兴印刷有限公司的切菜工。
（二）事故现场勘察情况
东莞市晶兴印刷有限公司位于东莞市大岭山镇颜屋村梓峰街102号，该厂大门右侧有一栋五层框架结构的建筑，发生事故的食堂就位于该建筑的一楼。
食堂内部设置有就餐大厅和厨房，厨房的相邻隔间设有一个液化石油气瓶组间。食堂及瓶组间的布局如下图所示。
进入该食堂的大门即是就餐大厅，大厅内摆放有几排餐桌、餐椅等，大门对面为洗手池，右侧为厨房。就餐大厅与厨房之间有一面实体墙相隔，墙中部开有一个由三扇小窗构成的传菜口，就餐大厅与厨房之间通过一道不锈钢材质的厨房门相通，传菜口与厨房门之间的墙上挂有一排宣传画，上部安装有一台液晶电视。
厨房面积约30平方米左右，沿墙放置有一台炒炉、一台液化石油气中压炉头和电蒸炉、冰柜、消毒柜等用具。其中炒炉为中压液化石油气大锅灶（双灶位），其右侧的灶已废弃不用，平时只使用左侧的灶。在炒炉的右灶前方放置了一个铁架，铁架上安置了一个中压炉头，平时此炉头可正常使用（由一个15公斤规格的钢瓶供气）。电蒸炉内还有已蒸好的米饭，在事发前电蒸炉正常使用过。厨房的外墙中间位置装设有一扇玻璃外窗，外窗高1.5米，宽2米左右，油烟机的排烟管从窗玻璃上部的一个开口通向室外，厨房水池位置的外墙上也有一个高2米，宽2米左右的外窗。厨房结构及内部设置情况见图1-2。
厨房与楼梯间之间设有一个自然气化形式的液化石油气瓶组间（为厨房炒炉供气）,瓶组间内放置有两个50公斤规格的钢瓶，墙上安装有燃气钢管，钢管上设有两个接口，分别安装有两条高压输气胶管,胶管另一端分别连接两个中压调压器。平时调压器与钢瓶连接，而勘察时看到两个钢瓶都未与调压器相连，据该厂相关人员描述是抢险过程中由消防人员将钢瓶与调压器拆开的。瓶组间地面上还放有一个15公斤规格的钢瓶和一台燃气炉具，两者依次通过减压阀和胶管相连。瓶组间结构及内部设置情况见图3-4。
该食堂中压炒炉的供气系统为自然气化的管道液化石油气系统，瓶组间内的钢瓶平时通过调压器、胶管连接到钢管上，钢管从瓶组间后墙穿出室外，沿外墙敷设至厨房后穿进厨房，继续敷设至炒炉下前沿后通过一个球阀连接一条输气胶管，输气胶管另一端连接炒炉的进气接头为炒炉供气。现场发现输气胶管连接炒炉进气接头的一端已从连接位置脱开，掉落在炒炉下方的地面上，见图5。铁架上的炉头平时由放置在厨房内的一个15公斤规格的液化石油气钢瓶为其供气，现场见该炉头未连接任何供气设施，据事故灭火抢险的消防人员询问笔录中描述，事发后为防止意外，消防人员将15公斤规格的液化石油气钢瓶搬离了厨房。
事故造成厨房内的塑料制品表面有明显的收缩硬化现象；厨房内的一些电线被烧断，从原线位上垂落下来；绝大部分墙面被熏黑，上面留下一层积碳，见图6-7。
就餐大厅墙上的几幅宣传画被烧毁；墙上的电视供电线和机顶盒有显的过火痕迹，见图8。瓶组间内均没有过火的痕迹。
（三）现场查验测试情况
现场对瓶组间和食堂内的燃气设施外观进行了查验，对各设施及接口的密封性也进行了检测。
燃气设施外观的查验结果
管道液化石油气系统：瓶组间内的两个50公斤规格的钢瓶都在检测有效期内，瓶体无泄漏；调压器和输气软管外观未发现异常；该瓶组间面积狭小，通风不良，无安全放散、燃气泄漏报警系统，无消防灭火设施，并且选址不符合国家规范要求；炒炉胶管前的阀门处于开启状态，查验中发现阀门的手柄已变形，无法启闭阀门，故该阀门平时一直处于开启状态；整套供气系统的钢质管道选材、安装都不规范，系统上没有任何安全保护设施，管道缺乏日常的维护保养，锈蚀严重。
瓶组间内15公斤规格的钢瓶及相关设施：钢瓶在检测有效期内，瓶体无泄漏；与其连接的调压器、胶管未见异常。据事故灭火抢险的消防人员询问笔录中描述，事发时该钢瓶、调压器、胶管及炉头不在厨房内。
厨房内的炉头：为该炉头供气的15公斤规格的钢瓶在检测有效期内，瓶体无泄漏；调压器、胶管事发时被移出厨房，无法找回，未能对其进行检验。
供气系统的密封性检测
管道液化石油气系统：现场对该系统的钢瓶、调压器、胶管及其接口（不含胶管与炒炉接口）进行了密封性测试。经测试，整套系统除胶管与炒炉接口外，没有发现泄漏。
瓶组间内15公斤规格的钢瓶及相关设施：现场对瓶组间内的炉头及其供气系统进行了密封性测试，测试发现胶管与炉头的连接口、调压器本体都存在轻微的泄漏情况。
由于厨房内的炉头供气系统中的调压器、胶管无法找回，未能对其的密封性进行测试。
钢瓶的密封性及瓶阀性能的测试
现场对食堂及瓶组间内的所有钢瓶的密封性及瓶阀性能进行了测试。经测试所有钢瓶的瓶阀在开启状态下，阀杆密封完好，不存在燃气泄漏的情况，钢瓶的瓶阀能可靠开启和关闭。
二、事故发生经过、救援和善后情况
（一）事故发生经过
2019年9月28日中午13时30分，东莞市晶兴印刷有限公司的生产主管杨小华巡视车间一圈后到餐厅洗手池洗手，洗手时闻到有液化石油气味。由于当时厨房门(铁门）为锁闭状态，杨小华无法进厨房查看情况，于是就打电话给东莞市晶兴印刷有限公司的厨师魏小见叫他来检查一下情况。魏小见接到电话后于13时55分左右赶到餐厅，魏小见来到食堂后打开了厨房门，看到厨房地面上笼罩有一层雾气，此时该公司工作人员易秀清正在厨房门(铁门）附近切菜。随后就发生了爆燃，在场的魏小见、杨小华、易秀清三人被烧伤。该公司的其他员工听到响声后赶到食堂，先后使用干粉灭火器和消防水龙扑灭了明火，随后消防人员也赶到了现场，将厨房内的15公斤规格的液化石油气钢瓶等物品搬到安全地方。烧伤的三人被送往医院救治。10月1日，魏小见经医院抢救无效死亡，另外两名伤者暂无生命危险。
（二）应急救援情况
听到燃爆产生的巨响，生产副总卢育红，出货部主管陈伟组织利用现场灭火器、消火栓扑灭火场明火，并报火警119、急救120联系外部救援力量。迅速将伤员送往医院急救（伤员易秀清送往市人民医院，伤员杨小华、魏小见送往长安人民医院）。接到事故报告后，大岭山镇应急管理分局、大岭山杨屋派出所、颜屋村委会等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，未造成次生事故。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，颜屋村委会积极协调东莞市晶兴印刷有限公司与伤者、死者之间的沟通协商，做好相关善后处理工作。死者已经法医鉴定完毕，并由家属于10月3日火化。目前，事故善后处理和赔偿工作正平稳有序开展，没有出现因此引发的社会不稳定情况。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
事故造成1人死亡，2人受伤，具体情况如下：
魏小见（死者）是东莞市晶兴印刷有限公司的厨师。死亡原因：重度吸入性损伤所致的下呼吸道梗阻。
杨小华（伤者）是东莞市晶兴印刷有限公司的生产主管。诊断证明：头面颈部、躯干及四肢爆燃火焰烧伤58%II至III度；吸入性损伤；低血容量性休克；败血症；甲状腺功能亢进症待排。目前已出院，在家休养。
易秀清（伤者）是东莞市晶兴印刷有限公司的切菜工。目前仍在医院接受治疗。
（二）直接经济损失
经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约192万元。
四、事故原因及性质
（一）事故分析
根据现场勘察、查验测试结果和相关人员的询问笔录，对本次事故的原因进行分析：
产生爆燃事故的物质
经对事故现场的勘察，事故食堂及瓶组间内除液化石油气外没有储存、使用其它易燃易爆物品，故本次事故是由泄漏的液化石油气引发的。
泄漏的位置
现场有过火痕迹的物品集中在厨房内，由此可判断液化石油气的泄漏点在厨房内。
瓶组间内的钢瓶、炉头等虽存在泄漏情况，但泄漏量微小，且不在厨房内，故不是引发本次事故的原因。
泄漏的原因
由于该食堂炒炉的液化石油气供气系统的压力为中压，压力较高，如果胶管与设备接口固定不牢，极易引起胶管脱落。现场勘察中发现胶管从炒炉的接头上脱落下来，由此可判断液化石油气是从脱落的胶管口泄漏出来的。
该系统为自然气化系统，一旦胶管脱落，大量液化石油气泄漏出来，会引起钢瓶内温度降低，使后续泄漏出来的液化石油气温度低于环境温度，导致空气中的水蒸汽凝结，形成肉眼可见的雾气，即魏小见事发前见到的情形。
由于胶管脱落,导致液化石油气泄漏出来的量很大，在短时间内无法与空气充分混合，只有上层的小部分能够与空气混合，形成了少量的爆炸性气体，遇火源时会发生爆燃。其它大量的液化石油气因未与空气混合成爆炸性气体，不会发生爆燃，但可迅速燃烧，整个过程冲击力小，但会产生大量的烟。该事故现场的门窗没有受到冲击而损坏，但厨房墙壁被严重地熏黑，符合上述特点。
因此本事故中产生液化石油气泄漏的原因是胶管与中压炒炉的连接口固定不牢或因某种外力引起松动，胶管在液化石油气压力作用下脱落而引起的。
产生爆燃的过程及后果
泄漏出来的液化石油气在厨房地面处集聚，并有少量从厨房门缝隙等处扩散出来，因此事发时在场的杨某华闻到有液化石油气味。泄漏出来的液化石油气上层混合气遇某种火源发生爆燃并引起下层迅速燃烧后将部分塑料制品熔化、电线烧毁、墙面熏黑，同时部分火焰从厨房门喷出，将在场的三人烧伤，也将门外的宣传画、电视线路烧毁。
（二）事故原因
1.直接原因
（1）东莞市晶兴印刷有限公司厂区内设厨房炉灶液化石油气管松脱泄漏，致使部分液化石油气与空气混合形成少量爆炸性气体，遇火源发生爆燃，导致事故发生。
2.间接原因
（1）公司员工对液化石油气泄漏现场应急处置不正确。
（2）当天上午厨房员工下班后，没有切断厨房液化石油气。
（3）炉灶前液化石油气管道阀门损坏并一直处于开启状态。
（4）餐厨设备存在缺陷，连接炉灶的液化石油气软管松动脱落。
（5）餐厨设备维护检查不到位，炉灶液化石油气软管松动、脱落未能及早发现、维修整改。
（6）教育培训不够，现场员工缺乏安全应急技术知识，发现液化石油气泄漏后未能科学施救。
（7）东莞市晶兴印刷有限公司未充分识别液化石油气危险因素。从员工的操作（下班不切断起源）、现场设备状态（软管接口松脱、金属管道锈蚀严重、炉前阀门损坏）都反映出该公司对液化石油气的危险因素没有充分识别和足够重视。
（8）管理、监督检查有缺失，在日常的安全检查（隐患排查）没能发现前述相关隐患。
（三）事故性质认定
经事故调查组认定，该事故是由于东莞市晶兴印刷有限公司厂区内设厨房炉灶液化石油气管松脱泄漏，致使部分液化石油气与空气混合形成少量爆炸性气体，遇火源发生爆燃而导致发生的一起一般生产安全责任事故。
五、相关单位、人员履行职责情况
（一）东莞市晶兴印刷有限公司，作为生产经营单位，东莞市晶兴印刷有限公司未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；对员工教育培训不够，现场员工缺乏安全应急技术知识，发现液化石油气泄漏后未能科学施救；未充分识别液化石油气危险因素；管理、监督检查有缺失，在日常的安全检查（隐患排查）没能发现相关隐患。
东莞市晶兴印刷有限公司在企业安全生产管理工作中未履职尽责。
（二）杨金明，杨金明作为东莞市晶兴印刷有限公司的法定代表人，生产经营单位的主要负责人，有建立、健全企业安全生产责任制；有组织制定企业安全生产规章制度和操作规程；有组织制定并实施企业安全生产教育和培训计划；有保证企业安全生产投入的有效实施；有督促、检查企业的安全生产工作；有组织制定并实施企业的生产安全事故应急救援预案；有及时、如实报告生产安全事故。
调查中未发现杨金明存在履职不到位的情况。
（三）大岭山公用事业服务中心，1.开展燃气安全隐患排查。一方面加强对辖区内的燃气经营企业及燃气使用单位的监督检查，另一方面督促我镇燃气企业落实安全主体责任，按照相关规定和标准，认真开展自查自纠，维护保养消防设施及检测电器和燃气线路设施，做好防台风、防雷电、防内涝工作，同时落实每月的入户检查工作。今年以来，已出动1047人次，检查燃气经营企业及燃气使用单位762家，排查发现安全隐患181处，下发限期整改通知书26份，督促完成整改176处。企业自查发现安全隐患31处，已全部完成整改。2.开展燃气和出租屋安全用气巡查。2019年7月19日，我中心制定并印发了《关于开展燃气和出租屋安全用气巡查行动工作方案》，将任务分解到各村（社区），形成人人都参与，人人有责任的良好氛围。联合镇网格中心、各村（社区）对辖内出租屋燃气安全情况展开地毯式排查，7月1日至29日期间，共出动检查人员480人次，排查出租屋、老旧住宅、“三小”场所2386间，发现安全隐患1408处，派发《燃气热水器及灶具安全使用手册》及宣传资料1500余份。3.打击“黑气”专项治理。通过专车巡查、蹲点、群众举报线索及部门移交等方式，强力打击“黑气”行为，今年以来，共查获无证经营燃气行为100起，查扣燃气钢瓶2160个，确保燃气安全生产形势稳定。4.油气输送管道和城镇燃气专项治理。一方面督促油气输送管道企业严格落实企业安全生产主体责任，确保管道隐患的整改落实，另一方面，组织工作人员对管线标识、第三方施工现场及敏感点进行隐患排查。今年以来，暂无发现管道沿线安全隐患、违规开挖等情况，管道沿线标识、警示牌清晰完好。5.做好城镇燃气反恐防范工作。督促各燃气经营企业按照《城镇燃气行业反恐怖防范工作标准》《城镇供热行业反恐怖防范工作标准》等文件要求，划分城镇燃气、城镇供热等设施的防范等级，建立防范等级工作台账。9月12日、9月30日，分别组织大岭山汽车加气站、大安储配站开展反恐怖防范演练，有效落实人防、技防、物防措施。6.加强城镇燃气重大危险源安全监管。督促燃气经营企业完善监测监控设备设施,对重大危险源实施重点管控，按照《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2018）开展本企业的燃气场站等燃气设施危险化学品重大危险源的辨识、分级工作，明确本单位的燃气重大危险源安全监管责任人。7.跟踪落实“9.28”液化石油气爆燃事故处置情况。事故发生后，中心高度重视，跟踪事故后续工作。一是深入调查本次事故的原因。积极配合镇事故调查工作，并邀请专家参加事故调查。二是召开事故现场会，组织各村（社区）、燃气经营企业有关负责人观看了燃气爆燃事故现场，要求各村（社区）、燃气经营企业立即开展燃气安全大排查大整治行动。三是召开燃气使用安全专项整治紧急部署会议，要求各燃气企业在日后供气时（不论企业或个人）都必须做到“三个一定”，即一定要有安全用气使用提醒，一定要检查炉具、减压阀、管道等用气设施，一定要把安全用气宣传手册发放到用户手上。四是开展燃气使用安全专项治理行动。9月28日至今共出动367人次，排查餐饮场所、出租屋、用气企业564家，发现安全隐患124处，督促完成整改119处，暂扣使用过期钢瓶161瓶。五是组织开展“燃气安全万里行”宣传活动。9.28至今，组织燃气安全培训6场，培训人员457人次。开展燃气安全咨询活动12场次，活动现场派发宣传小册子约9764份，接受群众现场咨询约650人次。
调查中未发现大岭山公用事业服务中心存在履职不到位的情况。
（四）颜屋村委会，作为事故发生属地主管部门，2019年1月至今，颜屋村安全办、网格管理部门、执法部门联合执法共出动人员632人次，排查使用门户563家次，拆除收缴直排式热水器92台，排查了5家次销售单位，向群众派发宣传资料435份，在出租屋等人多密集的地区粘贴了30张海报，宣传预防煤气中毒常识，为广大居民讲解预防煤气中毒安全知识，悬挂2条宣传横幅。颜屋村通过开展各类活动和会议，广泛宣传燃气安全实用知识，提高群众的燃气事故预防及应急处置技能，依法强化生产经营单位主体责任，增强安全生产意识。
于2019年9月28日在东莞市晶兴印刷有限公司发生一起燃气泄漏着火事故。事故发生后颜屋村高度重视，进行事故分析，并做好下一阶段工作措施。一是实行每月一次的村安全生产专题研判会议。参加人员除村两委干部外，还包括下属各部门组长，剖析当前我村各个安全领域存在的问题及下一步的工作措施；二是专门成立工作领导小组，对燃气安全、直排式热水器、违规住人和乱停放电动车进行地毯式的专项排查整治，加大宣传力度。①安全办工作要求：迅速排查可燃企业，一家不漏。杜绝三合一场所，发现一家查处一家。电动车禁入室内，室外充电也要与可燃物保持一定的安全距离。②网格办工作要求：加强巡查出租屋燃气安全。强制拆除直排式热水器。禁止出租屋、小商铺、小娱乐场所存放电动车，巡查中发现一辆查扣一辆。③综合管理办工作要求：联合队伍，对本村内所有使用燃气单位进行大排查。三是各部门要形成合力，齐抓共管，发现任何涉及安全的都可以报过来，对于个别部门处理不到的问题，由村委会牵头或报政府相关部门进行联合整治。本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，颜屋村将继续加强安全生产管理，确保生产安全。
调查中未发现大岭山镇颜屋村存在履职不到位的情况。
六、事故责任认定及处理建议
（一）责任认定
东莞市晶兴印刷有限公司，未履行安全生产监管职责；未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，导致该厂使用的液化石油气大量泄漏并发生爆燃。因此东莞市晶兴印刷有限公司对本次事故的发生负有责任。
（二）处理建议
鉴于东莞市晶兴印刷有限公司对本次事故的发生负有责任，建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其实施行政处罚。
与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
七、事故防范和整改措施
有关部门加强安全生产管理。全镇负有安全监管职责的有关部门，要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任，建立完善风险管控、隐患排查机制；加大安全生产宣传力度，扩大宣传面和覆盖面，强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识；加大对使用燃气的单位的监管力度，打击各类违法行为，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。
大岭山公用事业服务中心要联合各村（社区）、各燃气经营企业开展燃气安全隐患大排查大整治行动，全面排查整治出租屋、老旧住宅、工厂宿舍及“三小”场所使用“黑气”瓶、燃气热水器等燃气设施设备安全隐患。加强联合执法，采取高压态势严厉打击液化气充装、储存、经营、运输、使用等环节的非法违法行为，规范燃气市场秩序。组织燃气经营企业进驻每个村（社区）开展一次安全用气宣传教育，广泛宣讲液化石油气安全知识和防范基本技能。
（三）颜屋村委会作为属地管理部门，要依法履行自身工作职责，完善内部管理机制，强化执法措施，加强对使用燃气的单位的日常监管执法，对监管执法过程中发现的违法行为，要依照相关规定严肃处理。