福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9塔吊“9·30”起重伤害事故调查报告

      2019年9月30日上午9时15分许，福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9#塔机发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

　　一、基本情况  

　　（一）工程建设项目基本情况 

　　璀璨天城项目位于龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）黄邦村龙工路与东发路交叉路北侧，总占地面积为30965㎡，建筑面积为114,332.37㎡，其中地上建筑面积为91330.10㎡，地下建筑面积为23,001.27㎡，包含1#（20层）、2#、3#、5#（3栋18层），6#、8#楼（2栋32层）、9#、10#楼（2栋34层），4#、7#楼（2栋商业2层）。项目总投资16,080万元。该工程于2018年10月19日开工建设，建设工期651天。项目建设单位：龙岩世贸嘉年华房地产开发有限公司。施工单位：福建联美建设集团有限公司。监理单位：福建互华土木工程管理有限公司。建机一体化单位：福建鑫安兴建设有限公司。

　　（二）企业基本情况

　　福建鑫安兴建设有限公司成立于2011年5月18日，公司住所位于上杭县临城镇西南村天子地69号，统一社会信用代码91350823574715240D,注册资金11,880,000元整，公司类型为有限责任公司，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字[2011]000219-1，有效期至2020年8月31日。法定代表人：陈玉泉。福建鑫安兴建设有限公司与福建联美建设集团有限公司于2019年1月9日签订《建筑起重机械一体化专业分包合同》。福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目专业施工现场负责人：韦军益。

　　（三）事故发生地点基本情况

　　事故发生地点位于龙岩市经济技术开发区（龙岩高新区）璀璨天城项目9#楼西北侧。事故发生地点基本情况：

　　1、9#楼北侧设有塔吊一台。为长沙京龙广场机械有限公司生产的QTZ63（Q5610），出产日期为2011年11月，备案编号为FS-T00093,于2019年1月31日办理使用登记手续，使用登记编号为FB-T-2019-0056,安装高度为120.8米，臂长为38米，最大起重量是6t，在最大幅度38米处可吊1.76t。

　　2、9#楼西侧施工道路和9#楼塔吊附近的地面上有两堆从9＃楼34层（屋面板）吊运下来的铝模。地面上有一捆捆扎好的的塔吊主钢丝绳，端头呈断股式拉断，索具的钢丝绳断股拉断，绑扎材料的索具U型扣损坏。地面设置了警戒线。

　　3、9＃楼在34层（屋面板），有叠放些准备吊运的铝模材料和一条端头散股拉断的钢丝绳。

　　4、9#楼塔吊减速器的主动齿轮、从动齿轮均已整体断齿式严重损坏，主钢丝绳导向轮因受钢丝绳掉落冲击损坏，卷筒上主钢丝绳锚固座处钢丝绳拉断。   

　　二、事故发生经过及施救情况

　　2019年9月30日8时左右，璀璨天城9#楼因施工需要，需从34层（屋面板）将施工后剩余的铝模材料采用塔吊调运至该楼西侧施工道路上，人工装载于运输车辆（龙马车）进行转运。上午9时15分许，福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9#楼塔吊司机孙浩，起吊第5吊铝模（重量约0.36吨）将34层（屋面板）上绑扎牢固的铝模起吊于外钢管脚手架约1米多高度，然后将起重臂右回转，离开钢管脚手架外侧约5米左右处进行下降，当下降至离地面约30m高度时，在地面信号工孙科绪指挥下，起重臂水平移动向停在9#楼西侧施工道路上的运输车辆（龙马车）东侧靠近时，突然塔身出现巨大抖动，吊物失控，正在吊运中的铝模和钢丝绳急剧下降，塔吊司机孙浩立即采取降档措施，从二档转换至一档，但仍然无法控制钢丝绳迅速下降的趋势，由于惯性作用，吊物沿着运动轨迹，连同吊钩、主钢丝绳一起向地面抛坠,砸甩向吊物正下方约8米外的龙马车车厢上的杂工张坤，同时发出了一声巨大的撞击声。事故发生后，事发现场附近的杂工班长何建兵立即打电话向福建联美建设集团有限公司璀璨天城项目经理郑远扬汇报事故情况。在办公室的项目经理郑远扬接到通知后立即赶往事故现场，并通知总监罗观长、甲方土建工程师吴炽栋。随后项目部技术负责人张丰权、安全员沈兴平和福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目专业施工现场负责人韦军益等也陆续赶到现场。项目经理郑远扬到达现场后，立即叫何高云拨打“120”救护中心电话，同时立即启动项目部应急救援预案，组织救援工作。9时35分许，“120”救护中心医护人员赶到现场，对张坤进行检查抢救，确认已无生命迹象，已经死亡。10时15分，技术负责人张丰权向龙岩市公安局东肖派出所报案。10时25分，东肖公安派出所派民警赶赴现场，进行现场勘察，并简要做了询问笔录，确认非刑事案件，随后民警联系了法医到现场对遇难者进行勘验。12时30分，死者张坤被送往龙岩市殡仪馆。                

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故共造成1人死亡，直接经济损失148万元，人员伤亡情况详见下表：

　　四、事故原因分析及性质

　　（一）直接原因

　　福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目9＃塔吊在吊运铝模过程中，塔吊减速器主动、从动齿轮整体断齿式损毁，造成吊钩、钢丝绳与吊物失控整体急速滑落，在巨大的冲击力下钢丝绳于卷筒钢丝绳锚固座处拉断坠落地面，导致事故的发生。

　　（二）间接原因

　　1.福建鑫安兴建设有限公司杂工张坤，安全意识淡薄，未听从劝阻，擅自在塔吊起重臂下旋转范围内作业。

　　2.福建鑫安兴建设有限公司隐患排查治理不到位，对9#塔吊的定期检查、例行检查和维护保养不到位。

　　3.福建鑫安兴建设有限公司施工现场机械设备安全管理不到位。未有效督促从业人员严格按照规范开展塔吊维护保养。对施工现场作业人员管理不到位，对9#塔吊司机发生变更后，安全技术交底不到位，司机未了解和熟悉该台塔吊的安全运行性能、起重机械完好性、安全状况。

　　（三）事故性质

　　事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析，认为本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及对事故单位和责任者的处理建议

　　（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议 

　　1.张坤，福建鑫安兴建设有限公司杂工，安全意识淡薄，在塔吊起重过程中，不听从劝阻，擅自在起重臂下旋转范围内作业。对本起事故的发生负有一定的责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

　　2.孙科绪，福建鑫安兴建设有限公司起重信号指挥工，在塔吊起重作业过程中，未及时阻止非操作人员杂工张坤进入起重臂下旋转范围内作业的行为。对本起事故的发生负有一定的责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　3.陈锦煌，福建鑫安兴建设有限公司机械员，对塔吊设备的维护、保养、检查不到位。对本起事故的发生负有一定的管理责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　4.韦军益，福建鑫安兴建设有限公司璀璨天城项目专业施工现场负责人，未督促落实有关人员及时对塔吊进行维护保养，对现场作业人员管理不到位，造成张坤在起重臂下旋转范围内作业，隐患排查治理不到位。对本起事故的发生负有重要的管理责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　5.章爱国，福建鑫安兴建设有限公司总工程师，对从业人员的安全教育培训不到位，对9#塔吊设备的维护保养情况监督检查不到位。对本起事故的发生负有一定的责任，建议福建鑫安兴建设有限公司对其作出严肃处理。

　　（二）对有关责任单位和责任人实施行政处罚的建议

　　1.福建鑫安兴建设有限公司在9#塔吊吊装作业中，对张坤在起重臂下旋转范围内作业的行为未及时有效阻止，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，安全教育培训不到位、施工现场安全管理不到位；对9#塔吊的定期检查、例行检查和维护保养不到位，隐患排查治理不到位，造成发生1人死亡的事故，建议新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对福建鑫安兴建设有限公司实施罚款人民币20万元的行政处罚。

　　2.陈玉泉，福建鑫安兴建设有限公司总经理兼法人代表，作为璀璨天城项目安全生产第一责任人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理和隐患排查治理不到位，未有效履行安全管理职责。对本起事故的发生应负领导责任，建议新罗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施罚款2018年度收入10万元的30%的行政处罚，合计罚款人民币3万元。

　　（三）福建鑫安兴建设有限公司应按国家有关规定对其死者直系亲属给予抚恤补偿。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.福建鑫安兴建设有限公司要深刻吸取事故教训，履行主体责任，落实现场安全检查工作，对现场作业进行一次全面的检查，强化重点区域、设施设备的管控措施和责任落实，尤其要全面排查和落实齿轮、联轴器等传动机构及制动机构，及时发现和消除事故隐患。同时要加强塔吊的维护、保养，并定期检测，防止类似事故的发生。

　　2.福建鑫安兴建设有限公司应在公司范围内开展一次事故警示教育活动，深刻吸取本起事故教训，提高从业人员的安全操作技能和安全防范意识，强化施工现场安全管理。