艺园石材“9.28”（汽车起重机）一般起重伤害事故调查报告
2019年9月28日8时40分左右，茅箭区辰泓建材市场98号艺园石材发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失 85.8万元。（不含事故经济处罚）
一、基本情况
（一）事故相关单位概况
茅箭区三堰艺园石材（以下简称“艺园石材”），类型为个体工商户，组成形式为个人经营，经营者为熊艳，身份证号码420300196211210924，统一社会信用代码92420302MA4ATLMM98(1-1)，位于十堰市茅箭区辰泓建材市场仓库98号，注册日期：2007年9月12日，经营范围：石材加工。
艺园石材于2009年开始在辰泓建材市场从事石材加工安装，经营项目是将大理石半成品加工成窗台板、灶台板、过门石等成品，用于家庭装修。下设有销售门店和石材加工厂，加工厂设有厂长1名，为余诗宏，共有员工5人。经查，三堰艺园石材未按规定设置专职或兼职安全管理人员。
（二）事故汽车起重机情况（参数）
事故汽车起重机为中联牌，2019 年 4月出厂，型号ZLJ5260JQ7D5,车辆识别号15E6B2D210A001882,该汽车起重机为章昌伟2019年5月购置使用，号牌为鄂C9F783,最大额定总起重量12吨，外形尺寸11150mm×2500mm×318 mm,转台尾部尺寸 2450 mm×730 mm×420mm。吊车配重下边缘距离地面高度为1675mm,转台尾部回转半径为2977cm。
（三）汽车起重机驾驶操作人员情况
事故发生时起重吊装作业驾驶员为章昌伟，男，身份证号码xxx，湖北十堰市人，持有A2型机动车驾驶证，初次领证日期为1996年8月19日，有效期自2011年8月19日至2021年8月19日。
经查，汽车起重机车主章昌伟于2015年8月自购一台汽车起重机专门从事吊车租赁。事故发生时，章昌伟未随车配备吊车指挥人员。
（四）事故倒塌石材情况
事故倒塌石材共15块单面叠靠在铁质三脚架西面支撑架上（三脚架东面空置），位于距离艺园石材门店正前方约6.9米处的石材堆放区。三脚架支座高度为30mm，石材外形尺寸2400mm×13mm×1650mm,每块质量约120公斤,支座底部到石材顶端高度为1680mm。
经查，事故发生时一摞共15块石材（重约1800公斤）全部倒塌，砸压在李相恩肩胛骨以下身体部位。
（五）现场勘查模拟情况
经现场勘查，事故汽车起重机转台尾部回转半径为2977mm，吊车配重下边缘距离地面高度为1675mm,支座底部到石材顶端高度为1680mm，吊车配重左侧下边缘和配重尾部下边缘有数道明显新剐蹭痕迹。
经现场模拟，吊车吊臂旋转到吊臂朝北配重朝南时，与叠靠在三脚架上的石材高度有5mm的接触。
（六）事故伤亡和直接经济损失情况
李相恩，男，51岁，身份证号：xxx，河南省南阳市南召县人，2016年3月开始在艺园石材加工厂上班，从事石材加工作业。在2019年9月28日的事故中因胸腹部闭合性损伤死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB672-86),事故直接经济损失约 85.8万元。（不含事故经济处罚）
（七）行业履职情况
经查，根据<关于印发《二堰街道办事处认真落实“一岗双责”明确安全生产职责分工》的通知>(二发[2017]25号）文件和二堰街办2019年度安全生产监督检查工作计划，街办负责对列入计划的45家重点企业进行监督检查，社区负责对辖区内规模以下生产经营企业实施安全生产监督管理工作，街办安监办进行指导抽查。事故单位艺园石材的安全生产监督管理工作由火车站社区负责，根据社区人员分工，社区委员王琪负责社区安全生产工作。
2019年1月31日，茅箭区二堰街道办事处组织各社区负责人及辖区企业负责人召开安全生产和消防工作专题会议对安全生产工作进行专题部署，并和各社区签订了2019年度安全生产和消防安全责任书。2019年5月25日，社区委员王琪在对艺园石材进行日常检查时，对艺园石材存在电线破损、无安全警示标识安全隐患下发了提醒函督促整改。
二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况
（一）事故经过
2019年9月28日7时左右，艺园石材厂长余诗宏接到货车司机彭永峰电话，告知艺园石材新进的石材已运到，要求及时安排卸货，余诗宏立即联系长期合作的吊车司机叶富明，叶富明因有事就推荐了开吊车的同行章昌伟，章昌伟通过电话联系到余诗宏，双方口头约定卸一车的费用为700元，确认卸货的事情及费用后，章昌伟就将吊车从红卫方向开往辰泓建材市场艺园石材店。
8时许，余诗宏来到艺园石材店后，立即安排厂里工人李相恩、孙建成、李云强、张昌清四人清理卸车场地，要求四人待吊车到位后协助吊车卸货。8时10分左右，章昌伟开着吊车来到艺园石材门店，将吊车头东尾西停在店门前偏南位置，运送石材的货车头北尾南停在紧邻吊车正后方便于卸车的位置。8时20分，章昌伟支撑好吊车下车观察后发现吊车与南侧摆放的石材距离过近，又启动吊车调整车辆与周围障碍物之间的距离进行第二次支撑，支好以后章昌伟操作吊车将吊臂向右转动90度并落下吊钩，从车上取出6米的吊带递交给李相恩，并协助李相恩将吊带挂在吊钩上，吊带挂好后，孙建成站在货车上喊道：“吊带太短了，吊不了，换个长的”，章昌伟又从车上取出8米的吊带和李相恩一起换上，章昌伟对李相恩喊了一声：“人都走开”，然后转身上车开始作业。8时50分，章昌伟操作吊车将吊臂按顺时针方向往正后方货车车厢位置转动，在转动过程中，吊车右侧三脚架上堆放的一摞石板突然倒塌，李相恩被埋压在石板下面。现场人员听见声音发现李相恩被埋压后，立即进行施救，因石板破裂章昌伟操作吊车吊开石材未果，现场工人一起用手将压在李相恩石板挪开，看到李相恩俯面朝下嘴里流血，已失去意识。
（二）信息报告情况
事故发生后，艺园石材加工厂厂长余诗宏立即拨打了“110”报警电话，同时向艺园石材负责人熊艳电话报告了事故情况，二堰街办于10时10分左右从街办综治维稳群获悉情况后，相关负责人立即赶赴现场核实，并于10时40分向区应急管理局进行了报告，区应急管理局于12时将了解的事故初步情况以事故快报的形式上报给市应急管理局和区委区政府。
（三）事故救援和善后处置工作
事故发生后，艺园石材现场工人立即展开施救，厂长余诗宏组织吊车司机吊运倒塌石材，在吊运不成功后组织工人协力挪开倒塌石材救出伤者，并拨打120急救电话，15分钟后救护车赶到现场进行急救并将李相恩送往太和医院抢救，于当日10时20分左右抢救无效死亡。
区应急管理局接报后第一时间赶到现场，积极协调处理善后事宜，并要求涉事方停工整顿，立即进行事故隐患排查。在区应急管理局、人民路派出所和二堰街办的协调下，10月3日艺园石材与死者家属达成赔偿协议，赔偿死者家属81万元，赔偿已全部到位，死者善后工作得到妥善安置。
三、事故原因、责任认定及事故性质
（一）直接原因
汽车起重机司机章昌伟操作吊车吊臂前，未认真检查确认吊臂尾部转台转动轨迹上的障碍物及禁止人员进入起重作业区的情况，在操作吊车吊臂顺时针转动时，吊臂尾部转台随转碰倒吊车右侧三脚架上堆放的石材板，将处于起重作业区域内的李相恩砸压受伤致死。
（二）间接原因
1.艺园石材安全生产主体责任不落实。
（1）艺园石材安全生产主体责任履行不到位，未制定相关方的安全管理制度。一是未建立安全生产责任制，安全管理责任体系混乱，各岗位人员不清楚自身的安全生产责任，员工安全责任意识淡薄。二是未制定对相关方的管理制度，未与吊车司机章昌伟签订卸货合同及安全管理协议，未明确双方的安全管理责任，将石材卸货工作交由不具备安全生产条件的个人。三是未按《安全生产法》的规定配备安全管理人员，施工作业现场无人负责安全管理。
（2）艺园石材安全教育培训不到位，未认真落实安全教育培训制度。艺园石材个人经营者熊艳、厂长余诗宏未参加安全管理知识培训，不具备相应的安全管理知识和管理能力。员工在参与吊运卸货前，未经吊运有关安全教育培训和安全技术交底,不具备必要的安全知识和安全防范意识，员工不能识别吊运安全风险。
（3）艺园石材对作业现场安全管理不到位。一是未与吊运司机制定石材吊卸作业方案，未明确现场安全管理人员，无吊运指挥人员，未设置安全警戒区域及安全警示标识，起重吊装作业组织随意。二是隐患排查和风险辨识不到位。未对起重吊装作业存在的安全隐患进行风险辨识，吊运前未检查确认吊臂尾部转台转动轨迹上存在障碍物，未禁止人员进入起重作业区场内。
2.二堰街办火车站社区落实属地安全监管不细致、不全面。进行日常安全检查时，对艺园石材安全管理制度制定不完善的情况检查不细致，未将相关方安全管理制度纳入检查内容。
（三）事故性质
经调查认定,茅箭区辰泓建材市场艺园石材“9.28”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关人员的处理建议
1.建议免于追究责任的人员
李相恩，男，艺园石材员工，安全意识淡薄，在进行石材吊卸作业时，违章进入起重作业区域，对事故负直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.建议追究刑事责任的人员
章昌伟，男，汽车起重司机，操作吊车吊臂前，未认真检查确认吊臂尾部转台转动轨迹上的障碍物及禁止人员进入起重作业区，致使吊臂尾部转台随转碰倒吊车右侧三脚架上堆放的石材板，将处于起重作业区域内的李相恩砸压受伤致死，对事故负有直接责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
3.建议由事故单位追究责任的人员
余诗宏，男，艺园石材加工厂厂长，未有效履行安全生产管理职责，对作业现场管理不严格，对章昌伟在无专业人员指挥的情况下违章操作吊车、李相恩违章进入起重作业区域的行为未及时发现制止，对事故负有责任。责令艺园石材按照单位内部规定予以责任追究。
4.建议予以行政处罚的人员
熊艳，女，艺园石材个体经营者，未按照《安全生产法》的规定保证安全生产所必须的资金投入，未设置安全管理人员，未落实安全教育培训经费，未组织开展安全隐患排查，致使艺园石材不具备相应的安全生产条件，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》有关规定由茅箭区应急局予以行政处罚。
二）对事故其他有关责任人员的处理建议
王琪，中共党员，茅箭区二堰街道办事处火车站社区委员，负责安全生产工作。进行日常安全检查时，对艺园石材安全管理制度制定不完善的情况检查不全面、不细致。建议责成茅箭区二堰街道办事处党委对其进行约谈。
（三）对相关安全监管单位的处理建议
茅箭区二堰街道办事处火车站社区，对艺园石材实施安全生产工作监督检查不全面、不细致，建议责成茅箭区二堰街道办事处火车站社区向二堰街办党委作出深刻书面检查。
以上人员和单位的处理情况报区纪委监委、区应急管理局备案。
五、事故防范和整改措施建议
（一）艺园石材等有关单位要充分吸取事故教训，要严格按照法律法规要求，制定完善安全生产责任和相关安全管理制度，进一步强化安全生产责任制，加强安全生产工作领导，严格落实安全生产风险管控措施，加强对石材加工、装卸、搬运作业中存在的安全隐患排查治理工作。加强施工现场安全管理，按规定配备安全员落实安全管理职责，坚持旁站监督，坚决制止纠正作业人员违章行为；扎实做好从业人员的安全教育培训工作，定期进行事故警示、安全知识更新教育,按规定逐级进行安全技术交底，使作业人员具备必要的安全操作技能，进一步提高从业人员安全意识,提升事故预防、控制能力；要制定危险性较大作业施工的专项施工方案，严把起重设备及操作人员的准入关，不具备安全条件的人员坚决不用，从源头上保证起重吊装作业安全。
（二）茅箭区二堰街道办事处火车站社区要严格落实安全生产监管职责，举一反三，全面深入细致地开展隐患排查治理和“打非治违”工作，尤其要加强对小微企业的安全监管，切实采取措施，摸清底数，加强安全生产法律法规的宣传教育，督促企业建立健全安全生产管理制度和安全生产责任体系，组织员工安全生产教育培训，保障安全投入，依法落实企业主体责任，防止类似事故再次发生。