黄岛区“10·8”荣泰集团一般车辆伤害事故调查报告
2019 年 10 月 8 日 15 时许，位于国电电力青岛大村 44MW 风 电项目施工现场，荣泰建设集团有限公司工作人员杨燕敏擅自驾 驶压路机行驶过程中，压路机失控侧翻跌至一旁山沟处，造成杨 燕敏当场死亡，直接经济损失约 140 万元。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1、建设单位 国电电力胶南风力发电有限公司（以下简称国电电力），为 国家能源集团（央企）下设的三级子公司，类型：有限责任公司 (自然人投资或控股的法人独资)，成立于 2011 年 03 月 03 日， 住所：青岛市黄岛区大村镇潘庄村，法定代表人：苑宏利，经营 范围：风力发电，统一社会信用代码：913702115682181395。
2、总包单位 荣泰建设集团有限公司（以下简称荣泰集团），类型：有限 责任公司（自然人投资或控股），成立于 2000 年 12 月 07 日， 注册地：青岛市黄岛区大场镇驻地，法定代表人：薛鹏，经营范 围 ：建 筑 业 施 工 总 承 包 等 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ：913702117255633530。荣泰集团取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及资质：建筑工程施工总承包特级，有效期至 2021 年 2 月 1 日,可承接建 筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。取得《安 全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期至 2020 年 6 月 2 日。
3、监理单位 河北兴源工程建设监理有限公司（以下简称兴源监理），类 型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，成立于 1998 年 10 月 27 日，住所：石家庄长安区中山东路 572 号，法 定代表人：赵辉，经营范围：电力工程监理甲级、房屋建筑工程 监理甲级等。兴源监理取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的房 屋建筑工程监理甲级、电力工程监理甲级资质，有效期至 2024 年 7 月 29 日，证书编号：E113002257。
（二）项目基本情况
事发建设项目名称为大村 48.8MW（后变更为 44MW）风电场 建设项目，于 2016 年 1 月 11 日取得《建设项目选址意见书》（选 字第 37200201617001 号），项目位置位于大村镇部分地块，建 设规模为 22 处风机点及风电场，国家能源集团于 2019 年 3 月 5 日作出《关于国电电力山东青岛大村风电项目开工建设的批复》， 批复中同意山东青岛大村风电项目开工建设。
二、建设项目发包情况
2019 年 8 月 1 日，国电电力与荣泰集团签订了《国电电力 青岛大村 44MW 风电项目风电场道路及风机吊装平台施工工程合 同》，合同约定施工范围为国电电力青岛大村 44MW 风电项目道 路、吊装平台及水土保持施工，包括但不限于风电场场内道路施 工、22 台风机吊装平台施工等。
2019 年 6 月，国电电力与兴源监理签订了《国电电力青岛 大村（44MW）风电项目监理服务合同》，合同约定监理标段范围 为国电电力青岛大村风电场（44MW）工程监理服务“五通一平” 阶段、招标施工阶段、工程施工及调试阶段、试生产、竣工验收 及交付生产阶段、工程后评价和工程达标报优工作等项目建设全 过程监理。
三、事故现场勘验情况
（一）事发路段情况
事发路段属于 D13 场内道路的一部分，呈南北向，坡度约为 5°5′，主要用于后期风机吊装过程中运输车辆的正常行驶。D13 场内道路及风机吊装平台已于 2019 年 9 月 8 日经兴源监理验收 合格，符合质量验收规范要求。
（二）事发压路机及操作者情况
为 YZ20A 型振动压路机，为曲光祥所有，操作者为杨燕宾， 进场主要用于路面平整施工，事发当天杨燕宾将压路机停放在施 工道路一旁进行保养（打黄油），无施工作业任务，杨燕宾生前 工作职责也非驾驶此压路机。该压路机由原山东常林机械集团山东筑路机械厂制造，出厂 时间为 2004 年 5 月，质量为 20 吨，行驶速度共分为 I、II、III 档，对应速度分为 3km/h、5.6km/h、12.1km/h，车辆合格证已 丢失。事发时已侧翻至一旁山沟处，车体损坏严重，前挡风玻璃 及车窗受损，玻璃碎片散落在场内道路上。
四、安全监管情况
（一）各单位安全管理情况
1、荣泰公司 项目负责人为曲光祥，对公司国电电力青岛大村风电项目全 面负责，未配置专职安全管理人员。公司制定了《安全生产责任 制》、《安全奖惩制度》、《安全施工检查制度》等，公司制定 了挖掘机安全操作规程、推土机安全操作规程、轮式装载机安全 操作规程，但是未制定压路机安全操作规程，对压路机使用过程 中日常的维修、保养记录缺失。公司编制了《国电电力青岛大村风电项目风电场道路及风机 吊装平台施工工程施工组织设计》，设计中规定进场人员先进行 安全生产、质量意识、施工规范、操作规程、验收标准、治安消 防、法则法规、文明施工、安全维护、环境保护等教育和培训；规定所有机械设备均采用平板车通过公路运输运至工地；对参加 施工员工进行上岗前技术培训，考核合格后挂牌上岗。该公司未 按规定对施工人员进行安全教育培训，未建立安全生产教育和培 训档案。
2、兴源监理 公司于 2019 年 7 月 12 日成立了国电电力青岛大村风电场 （44MW）工程项目监理部，总监理工程师为白雪芳，总监代表为 孟振井，张明生为土建监理工程师，白艳杰为电气监理工程师， 付吉学为专职安全员，上述人员资质证件均齐全，符合要求。公司编制了《国电电力青岛大村风电场（44MW）工程安全监 理实施细则》，安全监理实施细则中明确项目监理部负责施工机 械、工器具、安全防护用品（用具）的进场审查，但兴源公司未 对事发压路机进行进场审查。
3、国电电力 国电电力目前在该项目上共有 3 人，项目经理为李玉宝，全 面负责所有工作，包括安全；项目副经理于丰华，主要配合李玉 宝开展工作；另有一名电气专业工程师，主要负责集电线路。项目自 2019 年 8 月份开工后，国电电力会同兴源监理每周 组织召开了安全例会，例会中对现场施工安全能够提出具体要 求。
（二）政府部门安全监管情况
根据国家发展和改革委员会于 2015 年 10 月 1 日公布的《电 力建设工程施工安全监督管理办法》第二条第一款规定，本办法 适用于电力建设工程的新建、扩建、改建、拆除等有关活动，以 及国家能源局及其派出机构对电力建设工程施工安全实施监督 管理。国电电力青岛大村风电场（44MW）工程为电力建设工程，应由国家能源局及其派出机构进行安全监管，但目前国家能源局 派出机构只到省级—国家能源局山东监管办，市、区两级均无派 出机构。西海岸新区发改局在接到事故调查函后，明确答复发改局目 前只负责涉及全区电力供应重大问题的处理工作，并不承担电力 建设和生产运行中的日常安全监管职责。
五、事故发生经过、救援、现场处置情况
（一）事故发生经过
2019 年 10 月 8 日下午 14 时许，杨燕敏独自一人驾驶哈弗 牌越野车，从项目生活区来到 D13 风机吊装平台，在车内午休， 休息片刻后，驾驶哈弗牌越野车往山下行驶过程中，适遇杨燕宾 （为压路机操作员，系杨燕敏堂兄）在施工道路旁休息，压路机 熄着火停在道路一旁。杨燕敏驻下越野车，擅自尝试驾驶压路机， 杨燕宾告知杨燕敏压路机不好开，并予以劝阻，但杨燕敏不听劝 阻，启动电闸，挂上档就往下坡方向（南向）行驶，车速越来越 快，杨燕宾在车后追赶，看到杨燕敏先向路东打了个方向，接着 转向路西一头栽进山沟里，杨燕宾立即跑到山沟处查看情况，发 现杨燕敏当场死亡。杨燕宾先后拨打了 120、110，后电话告知项目负责人曲光 祥，120 赶到现场检查完毕后确定人员已经死亡，110 随后也赶 到现场，立即对现场进行了封锁并固定证据。
（二）现场应急处置与善后情况
事故发生后，区应急管理局、黄岛公安分局、大村镇人民政 府等相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处 置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作。由大村镇人民政府负责协调做好死者善后和家属安抚工作， 至 2019 年 10 月 11 日死者善后及赔偿工作完成。
六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元，主要用 于事故赔偿及善后处理。
七、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
杨燕敏非压路机操作员，未经专业培训和单位允许，在不熟 悉压路机操作方式的情况下即擅自尝试驾驶压路机，在杨燕宾劝 阻无效后，朝下坡方向行驶时因操作不当致车速失控，不慎侧翻 至一旁山沟处。
（二）事故性质
综合黄岛公安分局及黄岛区应急管理局的调查询问笔录，事 故调查组经综合研究分析，认定杨燕敏非压路机驾驶员，其驾驶 动机纯属个人好奇心使然，属于个人擅自尝试操作行为，非系进 行施工作业，且事发路段早已施工验收完毕，认定该事故是一起 非生产安全责任事故。
八、事故中发现的违规行为及处理建议
（一）荣泰公司。未配置专职安全管理人员；未制定压路机安全操作规程，对压路机使用过程中日常的维修、保养记录缺失；未按规定对施工人员进行安全教育培训，未建立安全生产教育和 培训档案。
（二）兴源监理。未组织对事发压路机进行进场审查；对荣 泰公司未配置专职安全管理人员等安全管理不到位情况失察，监 理不到位。
建议青岛市黄岛区安全生产委员会办公室将在事故调查中 发现的上述单位安全生产履职不到位情况抄送至国家能源局山 东监管办公室，并由其作出处理，处理结果反馈至青岛市黄岛区 安全生产委员会办公室备查。
九、事故防范和整改措施
（一）荣泰集团要进一步完善并落实项目部安全生产责任 制，明确各岗位人员安全管理职责，尽快拟定安全禁令并颁布实 施，对不听劝阻人员要严格按照《安全奖惩制度》实施惩戒；要 完善施工机械的安全管理档案，档案中应包括车辆出厂合格证、 操作者信息及培训档案等；要严格执行安全教育培训计划，按时 对项目人员包括管理人员开展针对性安全教育，并留存书面档 案，同时可结合身边事故案例开展警示教育，确保人人都能时刻 保持安全生产这根弦不能松；要定期组织施工现场安全检查和隐 患排查治理，提供隐患排查能力，对发现的安全隐患一律“闭环” 处理。
（二）兴源监理要履行好自身监理职责，按照安全监理实施 细则中安全监理工作要点，逐条核实施工单位安全管理工作开展 情况。要对现场施工机械进行排查，做到底数清，一发现未予报 审的施工机械，一律要求立即报审并停止当前作业，对审查不合 格的施工机械，要以监理通知单的形式要求施工单位一律清理出 现场。要以负责任的态度检查施工单位安全生产费用使用和安全 教育培训情况，组织开展各种安全检查活动，建立安全管理台账。
（三）国电电力要针对此事件召开安全生产专题会，认真剖 析安全管理漏洞，提出弥补的具体举措。同时要联合监理公司、 施工单位定期开展安全检查，召开安全生产例会，督促各单位落 实主体责任，提升安全管理水平，确保生产安全。