端州区“10•8”触电一般事故调查报告
2019年10月8日17时15分左右，位于端州区岗美路的一汽车维修车间发生1起触电事故，造成1人死亡。
一、基本情况
（一）发生事故的车辆维修车间情况。
肇庆市公路局城区分局（以下称“城区公路分局”）车辆维修车间位于肇庆市端州区岗美路汉邦加油站东侧背面，场地属城区公路分局原办公区域场所，负责对城区公路分局路面养护作业车辆和公路养护机械进行维修保养及停放。
（二）维修车间运营情况。
2012-2016年间，维修车间实行私人承包方式运营，由符秀香承包经营[]。符秀香于2016年聘请黄均财到维修车间从事车辆维修作业（双方未签订劳务协议）。为进一步保障路面养护车辆和公路养护机械能够及时维护，城区公路分局要求从2017年开始，需有维修资质的汽车修理厂承包车间经营。为此，2016年12月26日，符秀香找来肇庆市端州区骏杰汽车修理厂（以下简称“骏杰汽修厂”）与城区公路分局签订车辆机械定点维修协议[]，将2017年度维修车间业务以定点维修方式，由骏杰汽修厂派驻维修技术员驻点对城区公路分局车辆进行维修和保养作业，并负责维修车间的值班保卫、保洁，2018年度再次续签协议。期间，黄均财继续留在维修车间，独自一人从事维修作业，2018年3月，黄均财父亲黄新林来到维修车间负责保卫、保洁工作。2019年，城区公路分局与肇庆市端州区骏杰汽修厂没有签约，但黄均财再度留下维修车间从事维修作业，其父亦留下从事保卫、保洁工作。
（三）维修费用等款项结算方式。
骏杰汽修厂承包经营期间（即2017年及2018年），骏杰汽修厂只是对维修费用进行结算，并没有对维修车间的生产、安全等进行管理，维修费用按季度结算。骏杰汽修厂根据符秀香报送的维修单据数目开具发票，然后交由符秀香报城区公路分局核算列支款项。骏杰汽修厂将结算款项扣除税费及一定比例手续费后，划转给符秀香处理，其中2017年1-9月，符秀香负责支付黄均财（含门卫保洁）的工资。此后，符秀香改变支付方式，从款项中抵减车间水电费后提取一定比例费用，所剩余款项支付划转给黄均财（其中包含门卫保洁工资）。2019年，城区公路分局与骏杰汽车修理厂未续签协议。骏杰汽修厂于2019年4月16日结清2018年度款项后，再无经济等业务往来。
（四）维修车间的管理情况。
2017-2018年度，城区公路分局采用定点维修方式发包给骏杰汽修厂，但骏杰汽修厂从未有实质性参与车间的维修业务和日常管理，符秀香亦只是对维修费用进行结算管理，黄均财直接从事维修作业。对此，城区公路分局没有深入了解骏杰汽修厂的管理模式，没有对维修车间的安全生产工作进行统一协调、管理，没有督促骏杰汽修厂落实安全生产主体责任。2019年，由于机构改革等因素，城区公路分局未与骏杰汽修厂续签协议，也没有将维修车间定点外包。但还是将本单位车辆维修作业交由留守下来的黄均财负责，且双方没有签订劳动、劳务协议，双方权利义务、维修车间的管理形式、安全生产管理责任等系列问题没有明晰，安全生产监管缺失。
（五）事发现场及洗车机等设备情况。
1.洗车场及设备布局情况。事故发生在维修车间的洗车场区域，洗车场为钢结构铁皮棚架，水泥地面。在洗车场北侧棚架边沿处空地停放有一辆尚未清洗完毕，待维修的扫地车辆。棚架内南侧位置设有一台洗车机，被铁皮外壳包围，其电源线通过架设在铁皮外壳上的继电器，与洗车机旁一柱子上的漏电开关接上380V电源，地线则直接连接在铁皮外壳上。
2.洗车机及相关设备的使用管理情况。洗车机大约于2010年由城区公路分局购买，一直处于正常使用状态。2019年9月，黄均财发现洗车机存在漏电现象，然后在开关电箱处挂上“洗车机漏电危险勿使用”的警示牌，暂停使用。于9月29日将情况向城区公路分局人员反映，要求派人维修。10月8日上午，城区公路分局电工欧立新到维修车间对洗车机进行检测，当天下午，欧立新再次对洗车机进行检修，后用万能表测试未见漏电现象。欧立新用洗车机水枪喷洒旁边花草及清洗其本人摩托车，后交黄均财喷洒地面进行测试，未发现漏电情况。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2019年10月8日17时18分左右，城区公路分局洒水车司机梁志明开车回车场（维修车间），看到一辆扫路车车头朝前（向北）停在洗车场外边沿，一条水柱从洗车车间射出停车场，梁志明将车停好，经过洗车场右侧的上坡路段时，发现洗车场内有一人躺在地上，判断是发生触电事故，迅速将洗车机电源断开。只见汽车维修人员黄均财头向东脚向西横向仰躺在扫路车尾地上，手上抓着洗车水枪，身体绻缩。
（二）事故应急处置情况。
17时20分，城区公路分局另一洒水车司机霍志伟回车场后获知事故情况，马上拨打120以及110。约17时30分，市第二人民医院医护人员到达现场，将黄均财送院抢救。18时30分左右，黄均财经抢救无效死亡。
接到事故报告后，区政府高度重视，区领导作出指示要求有关单位全力救援和做好善后处理工作。区公安分局、区应急管理局、黄岗街道办事处、城区公路分局等单位有关领导、人员第一时间赶赴现场，指导开展应急处置工作，并采取防止次生事故措施。在初步了解情况后，区应急管理局及时将事故信息上报市应急管理局及区总值班室。经评估，该起事故信息报送及时，事故应急响应迅速，现场处置及时、有效。
（三）事故人员伤亡情况。
事故造成1人死亡：黄均财（男，46岁，肇庆市高要区人），因洗车机漏电而触电，经送市第二人民医院抢救无效死亡，死亡原因：触电。
（四）事故善后处理情况。
事故发生后，政府有关部门成立了事故善后处理工作组，督促、协调城区公路分局及时做好死者家属安抚工作和善后处理事宜。同时，城区公路分局成立事故处理专门工作组，多次召开会议商讨事故善后处理工作，及时做好与死者家属沟通、协商。2019年10月18日，城区公路分局与黄均财家属、符秀香等各方初步达成意见并签订协议，由城区公路分局先行垫付50万元给黄均财家属解决丧葬事宜以及家属生活费。事故善后处理工作进展顺利，暂无影响社会秩序稳定的事件发生。
（五）事故直接损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）
及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有
关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，
经初步统计事故直接经济损失约为50.5万元。
三、事故原因和事故性质
事故调查组委托了专家对事故进行论证分析，并结合调查情况，查明了事故原因。
（一）事故直接原因。
1.触电。黄均财使用洗车机进行洗车，洗车过程中地上产生积水，黄均财穿着人字拖鞋及用手直接拿着金属水枪头，人体已沾满水气，基本失去绝缘能力。造成人体与洗车机用电设备泄漏电流直接接触，这样泄漏电流就通过人体形成一条电流回路，路径如下：洗车机→水枪线→手→人体→双脚→大地，因此就会使人触电。在潮湿的情况下，人体电阻大大降低，Rb的区间为770～2000，电流通过人体形成一个闭合回路，即不到一秒的时间就可以使触电者心室颤动、死亡。
2.洗车机存在漏电安全隐患。9月底，黄均财发现洗车机有漏电现象，10月8日，城区公路分局工作人员对洗车机进行维修，但漏电的安全隐患并没有消除，一是洗车机外壳未按规范进行安全接地，泄漏电流无法通过地线下地；二是分路漏电开关存在故障无法正常工作，洗车机发生漏电时无法触发保护功能，即无法及时自动切断电源，不能起到人身保护作用。
3.安全意识淡薄。黄均财洗车期间，身体沾湿，同时，地面产生积水，而他却穿着人字拖鞋，身体与大地形成回路，导致触电，安全防范意识不足和存在麻痹大意的思想。
（二）事故间接原因。
一是没有建立健全的安全生产责任制。城区公路分局没有明确维修车间的管理部门和管理人员的工作要求以及相应责任，安全生产主体责任工作没有真正落到实处。
二是没有组织制定车间安全生产规章制度和操作规程。城区公路分局没有针对维修车间而制定：安全生产事故隐患排查治理、安全教育培训、设备安全管理、警示标志和安全防护管理等制度以及电工作业、洗车机使用等安全操作规程，制度不完善、操作规程不健全，致事故发生。
三是城区公路分局对维修车间安全生产督促检查工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患。城区公路分局于2017-2018年度，与骏杰汽车修理厂签订《车辆机械定点维修协议》，2019年度并没有续签协议，而维修人员黄均财则留下，继续为公路分局的车辆进行维修作业，但城区公路分局与黄均财没有签订任何协议，双方关系不明晰。黄均财既不是骏杰汽车修理厂的作业人员，亦不是城区公路局内部作业人员，但城区公路分局却沿用原处包的管理模式，维修车间由黄均财自行负责，安全生产主体责任不明确，现场安全管理不完善。
四是作业人员进行安全生产教育和培训不到位。2019年，维修车间没有制定并实施安全生产教育和培训计划，黄均财没有进行相应的安全生产教育和培训，缺乏相应的安全生产知识和意识、能力。
（三）事故性质认定。
事故调查组认定，“10·8”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）城区公路分局作为维修车间的业主单位，公路分局及其主要负责人未及时履行相关工作职责并落实安全生产主体责任：未及时厘清车间的管理责任问题，未建立健全的安全生产主体责任制，安全生产管理制度和安全操作规程不完善，未对车间维修作业人员进行安全生产教育培训，督促、检查落实车间安全生产管理工作不到位，未能及时消除安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定[]，对事故负有责任。鉴于城区公路分局属市公路局直属行政事业单位，建议提交市公路局对城区公路分局及相关人员进行处理，并将处理情况函告端州区应急管理局。
（二）黄均财，作为维修车间作业人员，没有使用安全防护用品及采取相关安全防护措施，自身安全意识较为薄弱，对事故负有责任。
五、事故的主要教训
（一）安全生产主体责任不明确。
明确安全生产主体责任是全面落实安全生产管理工作的基本前提，城区公路分局作为维修车间业主单位，在车辆机械定点维修协议期满后没有及时跟进解决2019年的管理问题，没有签订任何协议或作出相关行政决策进一步明确内部、外部的安全生产主体责任，从而在根本上大大提升事故发生的机率。
（二）安全生产理念差，管理工作不完善。
城区公路分局未针对维修车间的管理成立专门的安全生产管理机构，在建立健全安全生产管理规章制度、开展安全生产教育培训、开展隐患排查治理等系列工作方面落实不到位，以致维修车间安全生产处于管理不完善的状态，没有树立安全第一、预防为主的重要安全生产理念，安全发展意识差。
（三）安全风险防范和治理意识淡薄。
对于维修车间洗车机的漏电安全隐患问题，车间作业人员以及城区公路分局的相关人员早有察觉，但并未引起足够的重视，未深入开展安全风险辨识，未全面落实系统性的风险隐患防范和治理，消除安全隐患不彻底，反映出相关人员安全意识淡薄，存在麻痹大意思想。
六、防范和整改措施建议
（一）城区公路分局要按照事故处理“四不放过”原则认真分析事故原因，总结事故教训，从人事机制、制度管理上认真梳理问题，堵塞管理漏洞。加快完善安全生产管理机构、制度建设等工作，明确车间的安全生产管理工作职责,强化落实关键岗位、人员的安全生产责任，同时，加强人员安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产技能和安全管理意识。加快构建风险管控和隐患排查双重预防机制，全面排查事故隐患，针对维修车间存在的问题制定有效的事故防范和整改措施，避免类似事故再次发生。
（二）各街道要进一步加强属地管理职责，举一反三对属地生产经营单位、企业开展安全用电的安全生产专项检查行动，督促各单位、企业完善安全生产管理规章制度，落实人员和资金加强对有关用电设施、设备的维护保养，及时排查治理安全隐患，促使全面落实安全生产主体责任。