江铜集团银山矿业公司“10.9”冒顶片帮事故调查报告

    2019年10月9日，德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部-288中段3分段（-243m）8-3凿岩道,作业时发生一起死亡1人的冒顶片帮事故。

一、基本概况

（二）事故相关单位情况

       金诚信矿业管理股份有限公司驻德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部，位于江西省德兴市银城北路，统一社会信用代码：911100006699022334；类型：有限公司；住所：北京市密云区经济开发区水源西路28号院1号楼101室；法定代表人：王先成；注册资本：58500万元整；成立日期：2008年1月07日；营业期 限：2008年1月07日至长期；经营范围：承包与其实力、规模业绩相适应的国外工程项目......

        金诚信矿业管理股份有限公司（以下简称金诚信股份）是一家集有色金属矿山、黑色金属矿山和化工矿山工程建设、矿山运营管理、矿山设计与技术研发等业务为一体的专业性管理服务企业，是行业内专注度最高的矿山开发服务企业之一。

       公司拥有矿山工程施工总承包壹级资质和对外承包工程资格，全资子公司金诚信矿山工程设计院有限公司拥有冶金矿山工程专业设计甲级资质。公司是国内矿山行业最早通过质量、环境、职业健康安全管理体系认证的企业之一。金诚信股份于2015年6月30日在上海证券交易所主板挂牌上市，股票简称：金诚信，股票代码：603979。 
       金诚信股份注册资本金为5.85亿元，在境内外设有18家子公司、4家分公司及1家省级研发中心。公司拥有一支高素质、高水平的专业技术、管理人才队伍，现有中外籍员工约5000余人，其中硕士及以上学历240余人，高级及以上职称人员100余人。 

二、事故发生单位

德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部

三、事故发生经过和救援情况

       2018年10月9日14：00左右，潘清余、向长国两人班前会结束后下井，14：30左右达到作业面，开始修理凿岩钻机，15：40左右开始凿岩工作，在打第三个眼时发现水压不够，向长国前往8-1凿岩巷道处将水管闸阀全部打开，在返回距工作面7-8米时，看见顶板冒落一块岩石（约900X700X450mm）,同时看见浮石把潘清余砸倒在地，向长国立即上前，看见潘清余趴在距工作面2m左右位置处，处于昏迷状态。16：18分金诚信银山项目部接到事故报告电话，随即开展救援，16：55分人员升井，17：10分左右送到德兴市中医院，17：14分经医院抢救无效宣布死亡。

     德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部负责人积极与家属接触，已对死者家属安抚善后工作，配合相关部门调查。在10月18日与死者家属签署了赔偿协议。

四、事故性质及结果

事故性质：一般责任事故

事故结果：1人死亡

死者信息：潘清余 身份证号：xxx

五、事故原因分析

（一）直接原因：

（1）钻工潘清余，安全意识淡薄，自我防范意识不强，违反公司管理规定，在未处理好工作面的安全就开始作业，导致被冒落的顶板浮石砸死，是造成此次事故的直接原因。

（2）区域队长兰颜住，违反公司管理规定，作为当班负责人对作业面的安全检查不到位；对作业人员管理不到位，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因：

（1）德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部，安全监督管理不到位，没有能够及时的教育和督促从业人员严格执行企业的安全生产规章制度和安全生产操作规程，是造成此次事故的间接原因。

（2）德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部项目安环室主任曾明亮，作为项目部安全负责人对项目部员工的安全管理不到位，导致未能及时消除安全生产事故隐患，致使员工安全意识淡薄，作业人员安全意识薄弱，是此次事故的间接原因。

（3）江铜集团银山矿业有限公司安环部部长郑丰，对外来施工队伍的安全管理不到位，未能有效的对外来施工队伍进行管理，导致外来施工队伍未能及时消除安全生产事故隐患，是此事故的间接原因。

（4）江铜集团银山矿业有限责任公司井采副厂长周国平，作为现场管理人员对外来施工队伍的安全管理不到位，未能很好管理外来施工队伍对检查作业场所安全生产工作，导致外来施工队伍未能及时消除安全生产事故隐患，致使外来施工队员工安全意识淡薄，是此次事故的间接原因。

六、事故责任划分及处罚

（一）建议给予行政处罚单位、人员

1.钻工潘清余，安全意识淡薄，自我防范意识不强，违反公司管理规定，在未处理好安全的工作面就开始作业，导致被冒落的顶板浮石砸死，对此事故负主要责任。鉴于其本人为事故的伤害着，且已死亡，责任不予追究。

2.德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部项目安环室主任曾明亮，作为项目部安全负责人对项目部员工的安全管理不到位，导致未能及时消除安全生产事故隐患，致使员工安全意识淡薄，作业人员安全意识薄弱，对此事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议对曾明亮处上一年年收入30%的罚款，上缴市财政局。

3.德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部项目区域队长兰颜住，违反公司管理规定，作为当班负责人对作业面的安全检查不到位；对作业人员管理不到位，对此事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议对兰颜住处上一年年收入30%的罚款，上缴市财政局。

4.江铜集团银山矿业有限公司安环部部长郑丰，对外来施工队伍的安全管理不到位，未能有效的对外来施工队伍进行管理，导致外来施工队伍未能及时消除安全生产事故隐患，对此事故负领导责任。建议江铜集团银山矿业有限公司对其进行行政处理。

5.江铜集团银山矿业有限责任公司井采副厂长周国平，作为现场管理人员对外来施工队伍的安全管理不到位，未能很好管理外来施工队伍对检查作业场所安全生产工作，导致外来施工队伍未能及时消除安全生产事故隐患，致使外来施工队员工安全意识淡薄，对此事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议对周国平处上一年年收入30%的罚款，上缴市财政局。

6.德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部，安全监督管理不到位，没有能够及时的教育和督促从业人员严格执行企业的安全生产规章制度和安全生产操作规程，导致发生安全生产事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对德兴市江铜集团银山矿业公司金诚信银山项目部处罚 25 万元的行政处罚，上缴市财政局。

七、事故防范措施

1.落实安全生产责任制度，严格三级安全教育培训制度，对特殊工种作业人员必须持证上岗，强化企业职工自我防范能力，坚决杜绝违章作业行为的发生。

2.加强作业现场安全管理，作业现场必须配备安全管理人员，及时发现纠正和消除生产安全事故隐患，确保作业现场安全。

3.加大对从业人员的培训力度，杜绝从业人员不按操作规程作业，增强从业人员的风险辨别能力和自我保护意识。

4.严格遵守安全生产有关法律法规，加强安全生产管理，公司负责人、安全生产管理人员要参加安全生产知识培训，对从业人员进行安全生产教育培训，完善安全生产条件，提高安全事故防范能力，防止各类事故的发生，确保生产安全。