2019年10月9日17时10分许，重庆港湾建筑劳务有限公司（以下简称重庆港湾劳务公司）在巴南区鱼洞街道集美景湾二标11#楼贴外墙岩棉施工作业过程中，发生一起高处坠落致1人死亡的生产安全事故，直接经济损失130.15万元。

一、事故发生单位概况

（一）工程概况

集美景湾二标段工程位于重庆市巴南区金竹工业园，工程建筑结构类型为框架剪力墙结构，建筑面积约105000平方米，包括3#、4#、7#、9#、10#、11#住宅、1栋幼儿园及整体地下车库。楼层高度为1、3、8、9、26层不等，其中9、10、11#楼为26层。

（二）建筑施工相关单位

建设单位：重庆南锦联房地产开发有限公司

监理单位：重庆新鲁班工程监理有限责任公司

施工单位：江苏启安建设集团有限公司

劳务单位：重庆港湾建筑劳务有限公司

（三）事故发生单位概况

重庆港湾劳务公司，为有限责任公司，成立于2006年，注册资本：400万元，法定代表人沈善祥兼总经理职务，公司营业执照统一社会信用代码：91500105787479923X，经营范围：模板脚手架专业承包不分等级。公司地址：重庆市江北区盘溪路422号3幢35-12。

江苏启安建设集团有限公司，为有限责任公司，成立于1989年，注册资本：15000万元，法定代表人殷炜东，公司营业执照统一社会信用代码：913206811388337938，经营范围：建筑工程、地基基础工程、公路工程等。公司地址：江苏省启东市汇龙镇人民中路683号。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

     2019年10月9日13时许，重庆港湾劳务公司贴外墙岩棉班组工人左华林到集美景湾二标11#楼使用45号吊篮上升到17楼层继续从事贴岩棉施工作业，杂工许小玲负责给左华林提供贴岩棉材料和外墙贴接剂工作。17时10分许，当11#楼升降机操作人员彭红操作升降机下降至地面等待信号时，正前方突然坠落一个蓝色物体并伴生一声巨响。彭红便从升降机操作室走出查看，发现一人摔在地面上，脚朝外，头朝内，面朝上，安全带拴在身上，左手有泥，未出血，安全帽脱落在旁边。

（二）事故应急救援处置情况

     事故发生后，彭红叫现场人员吴红梅给外墙作业班长刘有兵电话报告。同时，闻讯赶来的重庆港湾劳务公司施工员雷正庆拨打“120”，经“120”医生抢救无效，宣布左华林死亡。庚即，重庆港湾劳务公司法定代表人兼总经理沈善祥向区住房城乡建委报告。

（三）伤亡人员基本情况

死者左华林，男。

三、事故造成的直接经济损失

该事故造成1人死亡，直接经济损失130.15万元。

四、事故技术分析

（一）事故现场勘察

     10月10日、14日、15日，专家组和调查组相关人员对事故现场进行了勘验和调查。左华林高处坠落位置为11#楼20层卫生间外侧空调板位置，45#吊篮短边位于空调板外侧，与空调板间隙约30厘米；空调板长约1.1米，宽约0.8米，与20楼卫生间外侧窗台顶面高差约1.6米，距粘贴岩棉最高位置约2.7米。空调板上放置有一个灰桶和灰刷。卫生间外侧墙宽度35厘米。死者位置位于45#吊篮正下方地面。事故平、立面图见图1-1、1-2。

（二）事故直接原因技术分析

1.岩棉粘贴作业人员未挂安全带，违规冒险作业

根据现场勘查和相关记录，死者左华林在11#楼20层施工，违规取掉安全绳上的挂钩跨出吊篮并蹲在卫生间的窗台上作业。当材料用完后起身准备返回吊篮拿材料时重心失稳未能抓稳窗台上方侧墙不慎从吊篮与空调板之间的空隙坠落至地面。见图1.1窗台上方侧墙抓痕图。

图1.1 窗台上方侧墙抓痕图

2.吊篮生命绳设置正常、安全带未发现明显缺陷或损伤

根据现场勘验情况，45#吊篮设置有生命绳和安全锁扣，死者安全带系于身上，未发现断裂和明显损坏，经查《安全带检验报告》，安全带符合GB6095-2009标准要求。

安全带上的安全绳长度为3米，吊篮生命绳距卫生间窗台约1.1米，空调板距卫生间窗台的高度为1.6米。安全带能够挂到吊篮生命绳上。

本次事故与安全带、生命绳、安全锁扣无直接关系。

（三）事故发生过程分析

    根据以上调查分析，外墙岩棉粘贴作业人员左华林在11#楼20层卫生间外侧窗台部位进行外墙岩棉粘贴作业，作业时蹲在卫生间的窗台上，没有将安全带挂在吊篮生命绳的安全锁扣上，当材料用完后起身准备返回吊篮拿材料时重心失稳，未能抓稳窗台上方侧墙不慎从吊篮与空调板之间的空隙坠落至地面。

（四）结论

外墙岩棉粘贴作业人员左华林未挂安全带，违规冒险贴岩棉作业，是本次高处坠落事故的直接原因。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

重庆港湾劳务公司外墙贴岩棉工人左华林，违规取掉安全绳上的挂钩跨出吊篮并蹲在11#楼20层1.2米高、宽0.25米的卫生间窗台上冒险贴岩棉作业，当材料用完后起身准备返回吊篮拿材料时，由于重心失稳，且未能抓稳窗台上方侧墙，不慎从吊篮与空调板之间的空隙坠落到地面受伤致死亡。

（二）事故发生的管理原因

     1.重庆港湾劳务公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

①重庆港湾劳务公司没给左华林明确安全生产岗位责任制、责任范围和考核标准等内容。

②没有对左华林进行安全生产教育培训学习和技术交底。

③外墙贴岩棉作业现场安全管理缺位，安全管理人员没有根据本单位外墙贴岩棉的生产作业特点进行经常性的安全检查。

④执行落实外墙贴岩棉操作规程不力，同时监督从业人员左华林正确使用防护用品不力。

⑤主要负责人没有建立本单位安全生产责任制。

⑥没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划。

2.江苏启安建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现在：

    ①对左华林的安全生产教育培训走形式、造假，也未进行考核，同时也没有进行其对外墙贴岩棉作业安全技术交底。

    ②本单位的安全生产管理人员没有根据外墙贴岩棉作业情况进行安全检查，现场安全管理缺位。

（三）事故性质

通过本次事故直接原因和管理原因，结合专家意见和现场勘验，综合分析，调查组认定本次事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的处理建议

（一）左华林，重庆港湾劳务公司外墙贴岩棉材料工人，违规取掉安全绳上的挂钩跨出吊篮并蹲在11#楼20层1.2米高、宽0.25米的卫生间富台上冒险贴岩棉作业，当材料用完后起身准备返回吊篮拿材料时重心失稳未能抓稳富台上方侧墙不慎从吊篮与空调板之间的空隙坠落到地面受伤致死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪。现人已死亡，建议免于处理。

（二）重庆港湾劳务公司，作为生产经营单位，没有给左华林明确岗位责任制、责任范围和考核标准等内容，没有对左华林进行安全生产教育培训和安全技术交底，施工作业现场安全管理缺位、安全管理人员没有根据本单位外墙贴岩棉材料作业特点进行经常性的安全检查，执行落实贴外岩棉材料操作规程不力，监督左华林正确使用安全防护用品不力，造成了严重社会影响。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条和第四十三第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第十五条第七项的规定，建议区应急局给予其人民币36万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产的紧急通知》巴南安委[2019]4号的规定，在媒体上对重庆港湾劳务公司予以公开曝光，并录入信用体系。

（三）沈善祥，重庆港湾劳务公司法定代表人兼总经理职务。没有建立本单位安全生产责任制，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项和第三项的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议区应急局给予其上一年年收入30%计人民币2.572万元罚款的行政处罚。根据《重庆市巴南区人民政府安全生产委员会关于加强当前安全生产工作的紧急通知》（巴南安委〔2019〕4号）的规定，建议由区住房城乡建委主要负责人对沈善祥进行约谈，并责成其在全区建筑安全生产大会上作反思性发言。

（四）江苏启安建设集团有限公司，作为生产经营单位，对左华林的安全生产教育培训走形式、造假，也没有考核，同时也没有进行其安全技术交底，本单位的安全管理人员没有根据外墙贴岩棉作业特点进行安全检查，外墙贴岩棉作业施工协调和管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四十三条第一款的规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则》第十四条第一款第二项的规定，建议区应急局给予其人民币30万元罚款的行政处罚。

七、建议不予处罚处理的单位及人员

（一）区住房城乡建委及相关监管人员。经调查，一是制定了安全检查工作计划，并按计划进行了落实。二是开展了专项安全检查及落实。三是召开了国庆期间建设安全工作大会，并对工作尽量安排落实。暂未发现作为行业主管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任。按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝委发〔2017〕15号）关于尽职免责的规定，建议免于处理。

（二）鱼洞街道办事处及相关监管人员。经调查，鱼洞街道办事处制定了鱼洞办发〔2019〕28号《关于印发2019年安全生产监督检查计划的通知》，并按计划进行了检查落实。暂未发现作为属地监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任。按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝委发〔2017〕15号）关于尽职免责的规定，建议免于处理。

（三）重庆新鲁班工程监理有限公司及相关监管人员。经调查，暂未发现其明显的违法违规行为，在本次事故中不负有责任。按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝委发〔2017〕15号）关于尽职免责的精神和《重庆市建设工程安全生产管理办法》的相关规定，建议免于处理。

（四）重庆南锦联房地产开发有限公司及相关监管人员。经调查，暂未发现其明显的违法违规行为，在本次事故中不负有责任。按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）、中共重庆市委重庆市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（渝委发〔2017〕15号）关于尽职免责的精神和《重庆市建设工程安全生产管理办法》的相关规定，建议免于处理。

八、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次重庆港湾劳务公司和江苏启东建设集团有限公司的事故特点，建议如下：

（一）建全安全生产责任制，明确到各工作岗位、责任范围和考核标准等内容，且严格督促落实。

（二）全员全方位对从业人员进行安全生产教育和培训，考核合格后上岗，未经教育培训合格和未安全技术交底，禁止上岗作业。安全教育培训学习，禁止走形式和造假。

（三）加强现场安全管理，严格执行操作规程规定；加强施工现场安全隐患排查治理，发现隐患立即整改落实到位。。

（四）监督、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，并严格执行制定的操作规程规定。