上房顶无安全措施！江苏同和智能装备有限公司“3•11”一般高处坠落事故调查报告

2019年3月11日上午9时30分左右，位于亭湖区南机场路1号的江苏同和智能装备有限公司旧厂区，施工单位在进行钢结构厂房拆除作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约128万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市应急管理局会同市公安局、总工会、住建局等部门和单位组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市监委派员，并聘请建筑行业专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据技术专家组的鉴定意见，现已查明事故发生的经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，对相关事故责任单位和责任人员提出了处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位概况及有关情况

（一）事故发生相关单位概况

1．盐城市万达建筑物拆除有限公司（以下简称万达拆除公司），位于盐城市站前商贸城东楼605室，注册资本金100万元，法定代表人高新军，统一社会信用代码91320900771521795N，该公司成立于2005年2月28日，经营范围：建筑物、桥梁拆除；建筑材料制造、批发、零售；建筑劳务分包；土石方工程施工。资质等级：建筑物非爆破拆除工程专业承包贰级资质，资质证书编号：B2684032090209-4/4。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字〔2006〕090451-4，有效期至2019年1月14日。

2．江苏同和智能装备有限公司（以下简称同和公司），公司新厂区位于盐城市环保产业园经四路1号，注册资本金8718万元，法定代表人孙中华，统一社会信用代码913209007628074849，该公司成立于2004年6月17日，经营范围：工业自动控制系统、涂装设备、智能化输送设备、环保设备设计、制造、批发、零售、安装、维护；涂装设备、智能输送设备、环保设备研发及技术服务；汽车零部件批发、零售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。

（二）钢结构厂房拆除工程有关情况

1．工程基本情况。同和公司南机场路厂区（以下简称旧厂区）共有旧钢结构厂房4间、办公楼一栋，生产车间屋面及相连的消防通道用彩钢瓦和亮瓦覆盖，总建筑面积约19000平方米，发生事故的厂房位于厂区东南角，宽54米(南北3跨，每跨18米)，长72米，屋檐高度8.5米，屋脊高度9.5米。

2．工程发包情况。同和公司旧厂区因环保、生产噪音等问题影响附近居民生活，2008年公司在盐城环保科技城建立了分厂（以下简称新厂区）将部分生产线搬迁至新厂区生产。2018年10月，同和公司旧厂区拟定整体搬迁，并与亭湖经济开发区管委会签订了回购协议，将旧厂区以净地方式提供给政府。2018年11月份，同和公司的生产设备、设施陆续搬迁，并向社会公开招标，拆除旧厂区内生产、办公用房等。经万达拆除公司副总经理高新生与同和公司常务副总经理梁永庚商谈约定，2019年1月8日，万达拆除公司与同和公司签订了旧厂房拆除工程合同，工程合同总价148万元，安全保证金100万元，合同工期120天（2019年1月12日-2019年5月12日）。同日，双方在亭湖区公证处对房屋拆除合同进行了公证。同和公司明确了常务副总梁永庚总负责，安全员王文华负责施工现场安全，办公室主任徐高亮负责协调水、电及其他需要协调的事务。

3．工程分包情况。从事钢结构厂房拆除业务的自然人周云庆、张勇等人（无相应的建筑施工资质及安全生产许可证）得知同和公司旧厂房需要拆除，便与高新生联系商谈购买钢结构厂房并拆除事宜。双方于2019年1月15日达成口头协议，周云庆等人以130万元的价格购买同和公司旧厂区的4个钢结构厂房。2月22日，高新生与周云庆签订了协议书：由周云庆组织人员负责拆除，施工过程中场地中属于周云庆所造成的一切安全责任由其负责，与高新生无关。1月31日至3月5日期间，周云庆及合伙人张勇分3次向高新生转账共计130万元。

4．施工组织情况。2019年1月31日，周云庆与李孟林（从事钢结构拆除的自然人）联系，准备将钢结构厂房拆除工程转包给李孟林。李孟林联系了5名施工人员（赵双喜、李名忠、汪隆琪、林志财和何正礼），于2月22日，从苏州赶到同和公司旧厂区拆除现场，双方商谈了拆除工程分包事项，李孟林初步核算后认为利润不大，便将5名工人交给了周云庆，让周云庆有事联系赵双喜，当天，李孟林便回了苏州。赵双喜负责带班及买菜做饭，其余人员负责施工。2月25日左右，何正礼联系了继子雷海林到拆除工地进行钢结构厂房的拆除工作。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年3月11日上午约7时左右，李名忠、汪隆琪、林志财和雷海林4名施工人员通过厂区东南侧厂房东侧二层平台架设的梯子爬上钢结构厂房屋面进行拆除作业。汪隆琪和林志财先开始拆厂房中间一跨的屋面，何正礼负责清理拆除的建筑材料，李名忠和雷海林负责拆除厂房最北侧一跨屋脊以北的屋面。上午9时左右，汪隆琪和林志财拆完厂房中间一跨屋面，来到最北侧一跨继续拆除屋脊以南屋面。

9时30分，李名忠和雷海林在拆北侧一跨屋脊以北自东向西第4与第5立柱间的屋面时，雷海林踩破自北向南第4与第5檩条间的采光瓦，从高度约9.15米的屋面上采光瓦破裂处坠落至地面。                               

（二）事故应急救援情况

现场拆除人员李名忠、汪隆琪和林志财发现雷海林坠落，立即从屋顶下到地面。看到雷海林头向西、脚朝东，面部向南侧卧在地面上，右耳、鼻孔和嘴里都是血。9时35分，赵双喜拨打了 “120”急救电话。9时50分，“120”救护车赶到现场将伤者送至亭湖区人民医院实施抢救。11时30分，万达拆除公司总经理高新军安排人拨打了“110”。当日下午1时左右，雷海林经抢救无效死亡。2时左右，盐城市公安局亭湖分局治安大队向亭湖区应急管理局通报了事故简要情况。万达拆除公司未能依法在规定时间向安全生产监督管理部门报告。

（三）善后处理情况

事故发生后，亭湖经济开发区和市公安局亭湖分局东城派出所成立了事故处理工作组，协助开展善后处理工作，稳控死者家属情绪。2019年3月13日，万达拆除公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

雷海林，男，1997年5月15日出生，公民身份号码：511621199705158614，住址：四川省广安市岳池县临溪镇转东桥村。生前系自由职业者，主要从事房屋拆除作业，2019年2月25日左右到同和公司旧厂区参与拆除钢结构厂房。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约128万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

施工操作人员安全意识淡薄、违章作业。在缺乏高处作业专业知识，对被拆除钢结构厂房施工现场情况不了解，且在屋面未搭设临时走道板，未采取可靠安全防护措施的情况下，在施工作业时踩踏彩钢瓦，从9米左右高处坠落至地面。

（二）间接原因

1．拆除施工单位万达拆除公司未按规定编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案；将钢结构拆除工程转包给不具备施工资质的个人组织施工；现场安全生产管理人员监督检查不细、不实，未对施工作业人员开展安全教育培训和安全技术交底；施工作业人员在高处作业时安全带未与建筑物进行可靠连接，对未按规定正确使用安全防护用品的违规行为未能及时发现和制止，是这起事故发生的主要原因。

2．工程发包单位同和公司未按规定将拟拆除工程的相关资料向建设行政主管部门备案；在常务副总梁永庚2019年3月初生病住院、安全员王文华2019年2月份离职的情况下，公司未明确专人对厂房拆除施工现场进行统一协调管理；对拆除公司施工期间安全生产许可证超期、未按规定编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，对施工作业人员未经教育培训和安全技术交底的情况下擅自组织施工作业的行为失察，是这起事故发生的次要原因。

3.相关行业监管部门和属地监管不到位。亭湖经济开发区管委会、亭湖经济开发区征收办公室落实属地管理责任、安全管控措施不到位，亭湖区住建局行业安全监管存在疏漏。

（三）事故性质

经调查认定，江苏同和智能装备有限公司“3•11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门（园区）和单位履职情况

由于行政区划调整，2018年4月11日，根据亭湖区委文件（亭委〔2018〕17号）规定，明确亭湖经济开发区管委会受区政府委托，管理东亭湖街道办事处（原新城街道办事处）。亭湖经济开发区征收办公室负责园区房屋拆迁管理工作。2018年以来，根据园区发展需要，亭湖经济开发区对区域内江苏恒悦机械有限公司、江苏同和智能装备有限公司等国有工业用地实施“退二进三”改造，经亭湖区政府研究同意，由亭湖经济开发区负责组织实施拆迁，2018年10月，亭湖经济开发区管委会以江苏东拓城镇化建设发展有限公司名义与江苏同和智能装备有限公司签订了《拆迁补偿协议书》，明确由江苏同和智能装备有限公司自行负责房屋及设备拆除处置，有关征收材料未报亭湖区征收管理办公室备案并领取房屋征收决定，未办理施工安全监督手续。

根据2010年出台的《盐城市亭湖区工程建设城建监察办法》的有关规定，自2018年11月至2019年3月，亭湖经济开发区征收办公室对该拆除工程共检查拆除进度和安全巡查5次，均未发现并上报该工程项目违规施工的违法行为，亭湖区住建局城建稽查办公室也未能及时发现该违法行为并依法作出处理。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关人员责任认定及处理建议

1．周云庆，男，钢结构厂房拆除工程作业负责人。无资质承接钢结构厂房拆除工程；在未编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，施工作业人员未经安全教育培训和安全技术交底的情况下组织施工；未认真履行安全生产职责，对施工现场疏于管理，施工现场安全措施不落实；对施工人员违章作业行为失察，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法处理。

2．高新军，男，万达拆除公司法定代表人、总经理。作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全生产责任制，在相关许可过期的情况下，非法开展生产经营活动，并将拆除工程非法转包给无资质的个人，对施工现场疏于管理，对事故的发生负主要责任。建议由公安机关进一步进行侦

查。

3．吴成将，男，万达拆除公司安全员。未认真履行安全生产职责，未按照工作职责在岗履职，对事故的发生负有次要责任。建议由亭湖区住建局提请发证机关吊销其安全员证书。

4．高新生，男，万达拆除公司副总经理，同和公司旧厂区拆除工程负责人。未按规定编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案；未认真履行安全生产管理职责，对施工现场疏于管理，对施工人员违章作业行为失察；未对施工作业人员开展安全教育培训和安全技术交底，对事故的发生负有责任，建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。

5．孙中华，男，同和公司法定代表人，总经理。作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对现场施工疏于管理，对拆除单位施工资质审查不力，在常务副总生病住院、安全员离职的情况下，公司未明确专人对厂房拆除施工现场进行统一协调管理，对事故的发生负有责任。建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚。 

6. 蔡军，男，亭湖经济开发区征收办公室办事员。负责房屋拆除前、中、后的矛盾协调和安全督查工作。未认真履行职责，安全巡查不到位，对同和公司旧厂区房屋拆除工程存在的违法违规行为失察，对事故的发生负有监管责任。建议由亭湖经济开发区给予警告处分。

7. 徐春龙，男，亭湖经济开发区征收办公室主任。负责征收办全面工作。未认真履行职责，对同和公司旧厂区房屋拆除工程安全监管工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由亭湖经济开发区给予警告处分。

8. 袁玉明，男，亭湖区东亭湖街道办事处副主任，分管亭湖经济开发区城市项目推进、房屋征收安置、绿化造林等工作，对房屋拆除安全工作督查、指导不到位，未正确履行职责，对事故的发生负有主要领导责任。建议亭湖区监委给予诫勉谈话。

9．还向前，男，亭湖区住建局城建稽查办公室主任。负责全区城建行政执法等工作，对街道（园区）安全巡查工作督查、指导不力，对同和公司旧厂区房屋拆除工程在未办理施工安全监督手续并报备的情况下组织施工的违法违规行为未能及时检查发现并依法处理，对事故发生负有监管责任。建议由亭湖区住建局给予诫勉谈话。

10．孙以宗，男，亭湖区住建局副局长。分管全区建设工程项目安全监督、行政执法等工作，对分管工作督查、指导不到位，未正确履行职责。对事故发生负有主要领导责任。建议由亭湖区监委给予诫勉谈话。

（二）免予追究责任人员

雷海林，男，钢结构厂房拆除施工人员。该工人安全意识淡薄、违章作业。对拟拆除厂房屋面的结构情况不了解，且在未采取可靠安全防护措施的情况下，擅自在彩钢板屋面上行走并进行拆除作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（三）事故相关责任单位的处理建议

1．万达拆除公司。在工程拆除期间，安全生产许可证过期，未按规定向建设行政主管部门申请安全生产许可证延期；未按规定编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案；将钢结构拆除工程转包给不具备施工资质的个人组织施工；未对施工作业人员开展安全教育培训和安全技术交底；对拆除现场安全隐患排查不彻底，对施工现场安全措施不落实，施工作业人员在高处作业安全带未与建筑物进行可靠连接，未按规定正确使用安全防护用品的违规行为未能及时发现和制止，对事故的发生负有主要责任。建议由亭湖区应急管理局对其进行行政处罚，并由亭湖区住建局对该公司依法进行处理。

2．同和公司。未按规定向建设行政主管部门将拟拆除工程的相关资料进行备案；在常务副总生病住院、安全员离职的情况下，公司未明确专人对厂房拆除施工现场进行统一协调管理；对万达拆除公司施工期间安全生产许可证超期、未按规定编制施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，施工作业人员未经教育培训和安全技术交底的情况下擅自组织施工作业的行为失察，对事故发生负有责任。建议由亭湖区应急管理局依法对其进行行政处罚。

（四）问责单位建议

建议亭湖经济开发区管委会、亭湖区住建局分别向亭湖区人民政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

1．万达拆除公司要深刻吸取这起事故教训。严格按照《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，履行建设工程的各项法定程序，不具备安全生产条件不得从事建筑工程拆除业务。要严格审查施工人员资质、资格，在拆除工程施工前，编制专项施工方案，落实安全防护措施，明确专人进行安全管理，对作业人员进行安全技术交底。强化施工现场安全管理和日常安全检查频次，及时发现并督促施工单位整改施工现场存在的安全隐患。要结合拆除对象实际情况，科学选择拆除方法，提高拆除作业本质安全度，从源头上降低事故发生概率。

2．同和公司要严格按照建筑工程相关法律法规的要求，做好项目的报备、许可工作；规范项目发包管理，加强中标的单位的施工资质、人员的审查；强化项目安全管理，要认真组织对在建项目施工合同、安全生产协议、现场安全隐患等开展全面自查整改工作。要依法对项目施工单位的安全生产工作进行统一协调管理，及时组织消除事故隐患。

3．亭湖区住建局要进一步加大建设工程安全监管力度，按照“全覆盖，零容忍，严执法，重实效”的要求，继续深入开展施工现场安全隐患排查和打非治违专项整治工作，对在检查中发现的施工单位安全生产主体责任不落实、安全措施不到位、违章作业、违反劳动纪律的行为要按照相关法律规定予以坚决处理，及时消除各类隐患，防止类似事故再次发生。

4．亭湖区政府要认真分析总结亭湖经济开发区在被市安委办列为重点关注地区时期事故仍然发生的原因，及时采取针对、有效措施，进一步建立健全安全管理工作机制，强化基层监管力量，压实属地监管责任。亭湖经济开发区要及时吸取事故教训，强化安全发展理念，认真组织对辖区内建设项目承发包情况、施工安全管理情况以及监理履职情况进行专项排查，对发现的问题要及时督促企业整改到位，切实堵住安全管理漏洞。要坚决遏制建筑施工行业多发频发势头，认真开展施工现场安全隐患排查和打非治违专项整治工作，加大对建筑工程领域非法违法行为的打击力度，确保安全生产形势稳定向好。