大豆坍塌埋人！江苏北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故调查报告
2018年7月27日9时30分左右，位于大丰港经济开发区的江苏北大荒油脂有限公司在清仓作业过程中发生事故，事故造成1人死亡，直接经济损失122万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》（大政发〔2008〕70号）的规定，经区政府授权，7月30日，由区安监局牵头，区监委、公安局、总工会、大丰港经济开发区管委会等单位和部门相关人员参加，组成江苏北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、谈话询问、调查取证，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 事故单位基本情况及有关情况
（一）事故单位基本情况
1、江苏北大荒油脂有限公司（以下简称北大荒公司），成立于2010年5月，位于大丰港经济开发区纬四路，法定代表人周以明，注册资本12245万元，经营范围为食用植物油制造，粮食收购，农产品、粮油制品仓储，菜粕、饲料销售，油料收购等。公司现有从业人员110余人，公司设置安环部，负责全公司的安全生产管理工作，徐正明为专职安全员。公司总经理周以明、安全员徐正明、生产部经理李斌参加了相应的安全培训并经考核合格，分管安全的总经理助理钱溥未参加安全管理人员培训。公司2017年委托江苏天工大成安全技术有限公司对其安全生产条件进行现状评价并取得报告，报告结论为公司具备安全生产条件。
2、大丰市刘庄炳付搬运装卸队（以下简称炳付装卸队）成立于2008年7月，经营者为陈炳付，领取了个体工商户营业执照，组成形式为个人经营，经营范围为搬运装卸服务。2018年1月北大荒公司与炳付装卸队签订装卸承包合同书，承包北大荒公司的货物装卸业务。
（二）事故现场勘验情况
北大荒公司共建有13个大豆筒仓，主要用于存储大豆。发生事故的12号筒仓为扬州牧羊仓储工程有限公司承建。筒仓为圆柱形结构，直径27.29m，高26.05m，可存储大豆12500吨，筒仓内装有可以缓慢旋转的绞笼，东西方向沿着中轴线均匀分布了7个出料口，出料口为长方形，长约0.4m，宽约0.15m，控制室有阀门分别控制7个出料口的出料速度，出料口垂直下方有接料小车和输送带，将物料输出筒仓。事故发生前，筒仓1号、2号出料口均已出料完毕，1号、2号出料口附近大豆仅有少量积压，事故发生时，3号出料口正在出料，其余出料口均处于关闭状态。事发后，因应急救援需要，救援人员打开1号、3号出料口出料，并在筒仓壁东南侧用割开一个方形的孔进一步加快出料速度。
二、事故发生经过和救援情况
筒仓内部结构示意图
筒仓内部结构示意图
二、事故发生的经过及现场救援情况
（一）事故发生经过
7月26日下午，北大荒公司原粮仓储部经理束长前电话通知陈炳付，请他安排三个人次日上午到12号筒仓从事清仓作业，陈炳付随即打电话给装卸队的领队束井方，让他安排人员。7月27日上午8点时左右，约束井方安排，炳付装卸队工人杨远贵、韦树余、陆进祥三人先后到达12号筒仓现场，三人先通过筒仓下面3米高的爬梯从地面爬到筒仓底部平台，再通过底部平台上2米高的爬梯到达筒仓人孔位置，通过人孔进入筒仓内。8时45分左右，束长前进入筒仓内部指挥现场作业，要求现场作业人员注意防暑，约10分钟后离开。9时15分左右，束长前再次进入筒仓内，站在2号卸料口和3号卸料口之间的位置，安排杨远贵出筒仓，通知筒仓下方控制阀门的杨春荣，让其将阀门关小。因筒仓1号、2号出料口均已完成出料，3号出料口正在出料，导致4号出料口附近的大豆比束长前等人站立面高出2-3米。此时，4号出料口附近堆积的大豆不停的往下滑落，陆进祥发现大豆要坍塌，就拉着韦树余往人孔附近跑，离开过程中西侧4号出料口的大豆发生坍塌，陆进祥、韦树余二人被大豆掩埋至膝盖位置，束长前整个人被掩埋在大豆中。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场三人立即开展救援，他们先在筒仓内用手扒大豆，由于不知道束长前的具体位置，扒了10多分钟也没有找到。杨远贵就离开筒仓，跑到厂区大门口找人帮忙，在大门口看到装卸队工人王亚兰，她打电话通知陈炳付和其他人，一起赶赴现场救援，同时拨打“110”、“120”。陈炳付赶到现场，安排救援人员将1号出料口打开，并且在筒仓外壁割开一个方形的孔，加快大豆流出速度，救援过程共历时40多分钟，束长前在1号出料口附近被发现，当时人头朝南，脚朝北，一只脚挂在绞笼上，仰面朝上，经“120”救护人员现场确认已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡。死者束长前，男，38岁，身份证号码320926198108291772，北大荒公司原粮仓储部经理，住盐城市大丰区刘庄镇良好村二组59号。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失122万余元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.筒仓底部大豆由于含有杂质，储存易发生结块，清仓作业过程中，3号出料口长时间出料使得出料口西侧堆积的大豆与出料口位置附近的大豆形成一定的高度差，导致筒仓内堆积的大豆发生坍塌。
2.束长前安全意识淡薄，对大豆筒仓清仓作业过程中易发生物料坍塌的风险认识不足，未执行有限空间作业票证审批制度，擅自进入有限空间，违反有限空间操作规程：“进入有限空间作业人员配呼吸器、绳缆等必要器具和设备”的规定，导致被坍塌的大豆掩埋而窒息死亡。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。有关部门组织有限空间作业专项培训，北大荒公司有关人员未按规定参加。公司自身安全生产教育和培训流于形式，有限空间作业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程，对外包作业人员未开展安全培训教育。
2.安全管理缺失。公司建立受限空间作业安全管理制度和有限空间操作规程，对安全规章制度和操作规程未得到有效落实和执行，清仓作业属于有限空间作业，进入有限空间作业未申请《受限空间安全作业证》，未建立有限空间作业方案，在现场清仓作业过程中无安全管理人员对作业人员进行管理。
3.现场安全警示标志缺失。大豆筒仓属于有限空间，北大荒公司针对大豆筒仓清仓作业易发生物料坍塌的风险制定了主要防范措施，制作了较大危险因素安全警示周知卡，但未在筒仓作业现场设置安全警示标志。
4.事故隐患排查治理不深入。公司日常安全生产检查、巡查过程中未要求作业现场负责人办理有限空间作业审批票证，未要求现场作业人员正确使用安全绳等劳动防护用品。
5.应急管理措施不落实。北大荒公司未制定有限空间作业专项事故应急预案，未定期组织有限空间作业事故应急救援演练，事故发生后，现场作业人员未能采取有效应急处置措施。
（三） 事故性质
综上分析，调查组认为，这是一起有限空间作业现场负责人违章作业，企业未落实有限空间作业安全防护措施，安全培训、隐患排查、应急管理不到位而导致的生产安全责任事故。
五、相关部门和单位履职情况
大丰港经济开发区管委会。大丰港经济开发区管委会履行属地管理职责，及时召开专题会议传达贯彻落实各级关于安全生产指示批示精神。以管委会或安委会发文对化工、冶金、工贸涉氨制冷、粉尘涉爆、有限空间以及建筑施工、港口码头等重点行业领域专项整治工作进行部署。主要负责同志定期会办安全生产重点工作事项，带队到一线监督安全生产工作。
大丰港经济开发区安监分局。港区安监分局分别在今年二月份、四月份、八月份对北大荒公司检查3次，期间聘请江苏天工大成安全技术有限公司对北大荒公司检查一次，三次共查处隐患42条，前两次检查出的隐患均已按期整改，第三次检查出的隐患正在整改中。港区安监分局于2018年4月19日配合区安监局工商贸科对该企业进行执法检查，查出隐患31条，经复查，这些隐患均已整改到位。2018年7月16日，港区分局印发《关于印发冶金等工贸企业有限空间作业专项治理工作方案的通知》，要求企业结合自身生产实际做好有限空间作业专项治理工作，严格落实有限空间操作规程，做好企业员工安全培训。
六、事故责任的认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.束长前，男，38岁，北大荒公司原粮仓储部经理、清仓作业现场负责人，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的规定，有限空间作业前未经审批，未办理作业票证，进入有限空间未落实事故防范措施，大豆坍塌将其掩埋致其窒息死亡。鉴于其在事故中死亡，不再对其进行责任追究。
2.徐正明，男，57岁，北大荒公司安全员。对有限空间作业人员安全培训不到位，组织安全检查、制止和纠正违章作业不力，应急管理措施不落实，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）（四）（五）（六）项之规定，对事故的发生负有责任，建议北大荒公司依照公司有关规定对其进行严肃处理。
3.钱溥，男，45岁，北大荒公司总经理助理。分管公司安全的负责人，未参加安全生产管理人员培训，不具备必要的安全生产知识和管理能力、督查本单位事故隐患排查治理工作不力、组织员工安全生产教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）（五）项之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由北大荒公司对其进行经济处罚。
4.周以明，男，56岁，中共党员，北大荒公司总经理。未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议区安监局依据安全生产法第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。建议大丰港经济开发区党工委对其予以党纪立案。
（二）对事故责任单位的处理建议
江苏北大荒油脂有限公司。有限空间安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训流于形式、事故隐患排查治理不深入、事故应急救援预案不落实，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第七十八条之规定，对事故的发生负有责任。建议区安监局依据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）北大荒公司要深刻吸取事故教训，全面落实各层各级安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督检查和考核；进一步完善企业安全生产各项规章制度和操作规程；强化有限空间作业安全管理，严格执行作业审批制度，落实有限空间作业安全防范措施；按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督管理规定》的要求，在有限空间等存在较大危险因素的作业场所设置安全警示标志；加强从业人员的安全教育培训，完善专项应急预案，定期组织事故应急救援演练，杜绝职工违章指挥、违章作业行为的发生；加强事故隐患排查治理，及时发现存在的安全生产问题，确保安全生产。
（二）大丰港经济开发区管委会要切实履行安全生产属地管理的职责，督促辖区内工贸企业认真吸取有限空间作业的事故教训、举一反三，坚决落实安全生产各项关键措施；扎实推进安全生产大检查，加强对冶金、食品加工等工贸行业有限空间作业专项治理的监督检查，有效消除教育培训不到位、隐患排查治理不到位等方面的事故隐患，全面防范生产安全事故发生，确保辖区内安全生产形势平稳。