安全主管未制止违章-虎门镇“10•14”一般高处坠落事故调查报告

 2019年10月14日20时许，位于虎门镇九门寨第二工业区的东莞市纽方服饰有限公司发生一起高处坠落事故，事故造成一名人员经抢救无效死亡。

一、事故基本情况

（一）基本相关单位和个人

1、东莞市纽方服饰有限公司

东莞市纽方服饰有限公司，住所东莞市虎门镇九门寨第二工业区二路13、14号，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人方素娟，注册资金500万元人民币，成立日期为2009年3月19日，营业期限长期。经营范围包括设计、加工、产销：服饰、服装......

2、刘河周

刘河周，男，1966年2月6日出生，53岁，汉族，身份证号码： ，身份证住址：广东省大埔县枫朗镇三溪村上屋小组X号。

3、欧水祥

欧水祥，男，1974年3月25日出生，45岁，汉族，身份证号码： ，身份证地址：湖南省嘉禾县广发乡神塘村X号。

2019年10月14日，刘河周聘请欧水祥用货车到东莞市纽方服饰有限公司大门外侧清理建筑垃圾，并约定运费为每车300元。

4、欧振泉

欧振泉，男，1998年10月28日出生，21岁，汉族，身份证号码： ，身份证地址：湖南省嘉禾县广发乡神塘村X号。是欧水祥儿子，事故发生当日，与父亲欧水祥一起清理转运建筑垃圾。

5、刘晓涛

刘晓涛，男，1989年5月13日出生，30岁，汉族，身份证号码： ，身份证地址：广东省大埔县枫朗镇三溪村上屋小组X号。是刘河周儿子。

（二）事故工程概况

        2019年10月5日，刘河周从东莞市纽方服饰有限公司承接车间装修改造工程，工程内容为将东莞市纽方服饰有限公司的五楼和六楼厕所拆掉改做仓库，通水通电，工程总面积约一千平方米，工程总造价为88000元，其中产生的建筑垃圾由刘河周负责处理，双方签订合同书，并约定各自的安全生产管理责任，其中，甲方的责任为提供场地使用电费、及时进行验收结算和使用期内，因使用不当因素引起的质量问题其返修费用由甲方负责；乙方的责任为必须保证施工安全，按要求施工，做好施工质量安全防火等工作，并为现场施工人员购买保险及施工期间第三方责任险、工程在施工期间出现质量和安全上的问题，均由乙方承担等。

（三）事故车辆基本情况

1、涉事货车车牌号码为粤G1Q618,车辆类型为轻型自卸货车，所有人欧水祥，核定人数3人，使用性质货运，品牌型号南骏牌NJP3040ZFP34B，车辆识别代号： ，发动机号码：  ，总质量4275kg,整备质量2590kg，核定载质量1490kg，外廊尺寸5990*2360*2670mm，注册日期为2011年6月9日，检验有效期至：2020年6月9日。事故发生时由欧水祥负责驾驶。

2、涉事货车车牌号码为湘MGV576,车辆类型为轻型自卸货车，所有人欧水祥，核定人数3人，使用性质货运，品牌型号南骏牌NJA3040PPB34V，车辆识别代号： ，发动机号码：  ，总质量4495kg,整备质量2720kg，核定载质量1580kg，外廊尺寸5950*2200*2700mm，注册日期为2018年5月3日，检验有效期至：2020年6月9日。事故发生时由欧水祥儿子欧振泉负责驾驶。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

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019年10月14日19时40分左右，刘河周和儿子刘晓涛吃过晚饭后，吩咐儿子刘晓涛拿一个梯子到东莞市纽方服饰有限公司门口外侧，刘河周自己先行去东莞市纽方服饰有限公司门口。

       事故发生所在地：东莞市纽方服饰有限公司大门外侧

      19时50分左右，刘河周到达了现场，同时，他聘请的货车司机欧水祥和欧水祥的儿子欧振泉已经开车到达了东莞市纽方服饰有限公司门口外侧，并开始装载建筑垃圾，东莞市纽方服饰有限公司也派了安全主管方昭安在现场进行指挥。现场的红色货车湘MGV576和蓝色货车粤G1Q618均已载满建筑垃圾，货车司机欧水祥表示此次清理建筑垃圾需要三车次才能全部拉完，但刘河周认为欧水祥想多赚他的运费，货车还不够满，认为两车次就足够拉完全部建筑垃圾，还没有等到儿子刘晓涛拿梯子过来，刘河周就在没有佩戴安全帽的情况下自己爬上蓝色货车粤G1Q618的车顶，并开始用手搬动建筑垃圾去填充到车斗上四周的空隙上，此时欧水祥制止他，说货车已经足够满了，再载建筑垃圾就超载，被查车就要扣车了，但刘河周没有听取，继续用建筑垃圾填充车斗上四周的空隙，并认为两车次就可以拉完全部建筑垃圾。此时，刘晓涛拿着梯子驾车到达了现场，但看到刘河周没有用自己的梯子就已经爬上蓝色货车粤G1Q618的车顶，于是就去停好车辆。突然刘河周不慎踏空，从蓝色货车粤G1Q618的车顶跌落至地面（根据测量高度约为250cm），此时刘河周头破血流，失去意识,周边人员见状后随即拨打“120”，但由于情况紧急，刘晓涛和欧振泉便开车送刘河周到虎门医院进行抢救，送至医院后，刘河周经抢救无效死亡。

(二)应急处置救援情

1、应急处置情况：2019年10月14日8时15分许，虎门应急管理分局接到虎门公安分局电话报告事故，接报后，镇委镇政府高度重视，应急管理分局执法人员、公安分局相关人员和属地村委会有关人员立即赶赴现场进行应急处置，排查事故隐患，同时妥善保护事故现场以及相关证据，并积极开展事故善后工作，事故处理各项工作平稳有序开展，其中并未引起社会不稳定因素。

2、应急处置评估意见：经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

3、善后处理情况：事故发生后，各方积极与死者家属沟通协商，做好相关善后处理工作。事故其它各项善后工作平稳有序开展。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者刘河周，男，1966年2月6日出生，53岁，汉族，身份证号码： ，身份证住址：广东省大埔县枫朗镇三溪村上屋小组X号。

（二）直接经济损失

因事故方暂未达成赔偿协议，因此造成的经济损失暂时无法统计，截止目前，东莞市纽方服饰有限公司已经支付5万元抚恤金给死者家属。

四、事故原因及性质与安全生产措施落实情况

（一）直接原因：刘河周在未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下，冒险登上货车车顶，在进行建筑垃圾装运作业过程中不慎踩空，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）事故性质

事故调查组认定，虎门镇“10·14”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）相关单位履职情况

1、九门寨社区履职情况。九门寨社区每次召开企业安全会议，都提到要求重视安全生产，依法依规，合法经营。要求企业落实安全生产主体责任。今年以来，九门寨社区共组织检查人员7044人次，排查生产经营单位3403家次，排查事故隐患2412项，责令整改、限期整改、停止违法行为1469起。落实社区领导班子每人每周至少深入企业监督检查一次，要求辖区企业主要负责人重视安全生产，落实安全生产主体责任，密切保持与社区的联系，资源共享，齐抓共管。力求保证辖区属下企业依法依规，合法经营。

2、东莞市纽方服饰有限公司。该公司设立了安全生产管理组织机构并明确各自职责，配备了专职安全生产管理人员，建立、健全了本单位安全生产责任制。但该公司将车间改造项目交给不具备安全生产条件的个人（刘河周）承接。

3、方昭安。作为东莞市纽方服饰有限公司的安全主管，在刘河周清理建筑垃圾时有到现场协调管理，但发现刘河周冒险登上货车车顶进行建筑垃圾装运作业时，制止不力。

五、事故责任认定和处理建议

1、刘河周，安全意识淡薄，在高处作业时未采取防护措施，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、东莞市纽方服饰有限公司，将车间改造项目交给不具备安全生产条件的个人（刘河周）承接，违反了《安全生产法》的有关规定，存在违法行为，建议由应急管理部门对该公司进行行政处罚。

3、东莞市纽方服饰有限公司的安全主管方昭安，对刘河周冒险登上货车车顶进行建筑垃圾装运作业制止不力，建议东莞市纽方服饰有限公司撤销其安全主管的职务。

4、事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

（一）有关部门加强安全生产管理。全镇负有安全监管职责的有关部门，要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任，建立完善风险管控、隐患排查机制；加大安全生产宣传力度，扩大宣传面和覆盖面，强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。

（二）企业落实安全生产主体责任。深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，严格落实企业安全生产主体责任，提高安全管理水平；落实员工教育培训计划，加强对相关从业人员进行安全生产教育和培训；加强对存在较大安全风险的作业现场进行安全检查与协调，及时制止和纠正员工违反操作规程冒险作业的行为。及时消除事故隐患，防范类似事故的再次发生。

（三）作业人员强化安全意识。一线作业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力；严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，服从管理。发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或单位负责人报告，杜绝盲目冒险作业。