未通电测试-道滘镇“10·16”一般触电事故调查报告

  2019年10月16日17时41分许，位于道滘镇南丫村掌洲路5号2号楼101室的东莞市天顺硅胶制品科技有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约为人民币106万元。

一、基本情况

事故相关单位概况

1.东莞市汉华机电节能工程有限公司（以下简称：汉华公司），统一社会信用代码：914419005901248543，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），经营场所：东莞市万江区胜利社区龙湾南路三巷十一号，法定代表人：张文明，成立日期：2012年02月27日，营业期限：长期，经营范围：安装改造节能冷冻设备及其它通用设备；室内装修工程；销售、维修：家用电器、机电设备及配件（不含承装承修电力设施）、通用机械设备（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。汉华公司具有水电气安装工程资质。

2.东莞市天顺硅胶制品科技有限公司（以下简称：天顺硅胶公司），统一社会信用代码：91441900MA4UN8711B，类型：有限责任公司（自然人独资），经营场所：广东省东莞市道滘镇掌洲路5号2号楼101室，法定代表人：李小芬，成立日期：2016年04月07日，营业期限：长期，经营范围：研发、加工、产销：硅胶制品、包装制品、电器制品、货物及技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故相关人员概况

1.张文明，男，汉族，群众，40岁，湖南省平江县人，身份证号码：xxx，汉华公司法定代表人，全面主持公司的日常经营管理工作。

2.徐练武，男，汉族，群众，43岁，湖南省平江县人，身份证号码：xxx，汉华公司从业人员，负责电路安装工作。

3.卢志建，男，汉族，群众，30岁，湖南省新化县人，身份证号码：xxx，汉华公司从业人员，负责空调安装工作。

4.蔡杰辉，男，汉族，群众，29岁，湖南省新化县人，身份证号码：xxx，汉华公司从业人员，负责工程的打杂工作。

（三）事故工程概况

       2019年08月29日，天顺硅胶公司与汉华公司签订了《装修合同》，由汉华公司承包天顺硅胶公司厂房、宿舍的水电气安装工程，承包方式为包工不包料，工程款为15600元。《装修合同》中双方约定，在施工过程中的施工人员，如发生一切违规违章或安全隐患事故，由汉华公司全部负责。

2019年10月16日8时30分左右，汉华公司法定代表人兼主要负责人张文明带领徐练武、李友根、卢志建、蔡杰辉到天顺硅胶公司一楼进行电路布线。其中，张文明、徐练武、李友根负责电路安装，一楼电路布线从总闸处分两路进行布线；卢志建、蔡杰辉负责空调安装。

经调查核实，徐练武、李友根、卢志建、蔡杰辉是汉华公司的员工，有约定工资报酬，但均未签订劳动合同。其中，死者徐练武每月工资为5000元至6000元，工资发放方式为一半现金支付，一半微信支付。

事故发生后，汉华公司停止了该项安装工程，天顺硅胶公司尚未支付工程款。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

      10月16日17时30分左右，一路电路接好后，李友根、卢志建、蔡杰辉等人开始收拾工具准备下班，徐练武在一楼车间一人字梯上接驳另一路零线。张文明准备在一楼布线总闸处进行通电测试，并通知了在现场作业的所有人员，随后，张文明大声喊道：“我要试电了”，然后传唤卢志建过去帮忙照明，以便于操作总闸。张文明再次表明马上进行通电测试，随后便合上已接好的左路电闸。过了片刻，李友根发现徐练武触电从人字梯上跌落地面上，于是立刻让同事前来帮忙并吩咐张文明迅速把总闸拉下。张文明立即把电闸拉下，在场人员全部跑到徐练武跌倒处，发现徐练武嘴角有血，呼叫无反应，张文明急忙对其进行心肺复苏术。天顺硅胶公司负责人雷小兰打120急救电话，大约20分钟后，120医护人员到达现场，将徐练武送往东莞市人民医院抢救，约19时50分，因抢救无效死亡。

据张文明自己证言，进行通电测试前，其已经断开左路负载电气设备，并且认为合上左路电闸不会对右边线路产生影响，但忽略了一处靠墙的开关，该开关在事故调查拍照时已经断开，但张文明承认事发前并未断开）。

      结合以上情况判断。左路电闸接通后，经通路负载使得零线ab段形成危险对地电压，相当于该段零线变成火线。此时，死者在接驳ab段时，电流经b流过人体再流向大地，造成死者室颤进而死亡。

（二）事故相关调查情况

根据证人证言，死者徐练武持有低压电工证，但已经过期；但从应急管理部特种作业操作证查询网站查询不到其证件信息，因此判定死者徐练武未取得电工作业资格证。张文明持有电工作业资格证，且证件在有效期内。                                  

（三）应急处置情况及评估

2019年10月16日19时10分，道滘镇应急分局接道滘镇110报警中心报告事故，执法人员于当日19时40分到达事故现场开展应急处置，排查事故隐患，防止事故进一步扩大，向相关责任单位下发了《现场处理措施决定书》，责令暂时停产停业，目前该事故未造成次生事故。

此次事故应急处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置成功。

（四）善后处理情况

事故发生后，事故调查组成员单位督促汉华公司全力做好死者家属的接待和安抚工作，并多次组织汉华公司与死者家属协商，10月22日，汉华公司与死者徐练武家属签订赔偿协议，协议明确张文明赔付给徐练武家属徐国和、陈了菊和徐杰共106万元，徐练武遗体于2019年10月23日在东莞市殡仪馆火化。赔偿款项已于2019年10月22日转账至死者徐练武家属指定账户，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。

三、事故勘查技术分析

由于事发经过无现场监控视频，事故调查技术组根据现场勘查情况，并进行科学分析和讨论，分析结果如下：

一是根据东莞市人民医院2019年10月17日出具的抢救记录显示，死者徐练武的右手腕部见一长约3cm裂口，右手食指见一电击烧灼伤，四肢冰冷，肌力0级，病例征未引出。诊断：复合伤：电击伤；颅内、心肌损伤待排。同时根据东莞市人民医院2019年10月17日出具的《死亡证明》死亡原因为：呼吸循环衰竭。

二是根据事故调查组邀请专家到事发现场作技术鉴定，证实事发时一处靠墙的开关未断开，导致通电测试时形成电流回路，并经零线排使另一路零线前端形成对地电压，促使徐练武接驳的另一零线带电，造成徐练武触电。因此可以推定本次事故类型为触电。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡,死者徐练武，男，汉族，43岁， 1976年3月27日出生，湖南省平江县人，身份证号码：xxx。

（二）直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币106万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

张文明未按正确流程进行通电测试，通电测试前未断开所有设备导致另一路零线前端带电，并且未确认是否所有作业人员已经远离电气设备，导致徐练武在零线前端带电时触电。

2.间接原因

一是徐练武未取得电工作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行电工作业。

二是汉华公司在电气安装施工过程中未实施有效的安全管理，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未对员工进行安全教育培训，未建立施工、试验等各项安全操作规程，安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的特种作业人员从事特种作业（电工作业）。

三是汉华公司主要负责人张文明未建立本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

相关单位履职情况

1.汉华公司。

汉华公司在电气安装施工过程中未实施有效的安全管理，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未对员工进行安全教育培训，未建立施工、试验等各项安全操作规程，安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的特种作业人员从事特种作业（电工作业）。综上，汉化公司未履行安全生产管理职责。

2.张文明。

张文明作为汉华公司法定代表人及主要负责人，未建立本单位安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。综上，张文明未履行安全生产主要负责人的法定职责。

3.东莞市道滘镇南丫村委会

2019年，东莞市道滘镇南丫村委会对辖区内企业、三小场所、出租屋以及居民楼等电气火灾隐患全面彻底排查，对排查的每个单位、每处隐患、每个问题，都要详细登记，建立台账，摸清底数，督促整改。截至12月10日，出动村安全员、城管员1489人次，排查企业235家次、三小场所678家次、出租屋108栋，发现隐患856处，立即整改848处，复查经营单位94家，完成整改856处。加强宣传教育，采取各种有效措施，在各主要路段悬挂、张贴宣传标语等，形成“安全第一，预防为主，综合治理”的社会舆论氛围。结合“119”消防宣传月活动，广泛开展安全用电的宣传教育活动，普及安全用电常识。经调查，东莞市道滘镇南丫村委会较好地履行了安全管理工作。

（三）事故性质

经调查认定，道滘镇“10·16”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）责任认定

1.徐练武未取得电工作业资格证且未佩戴任何劳动保护用品的情况下，违规进行电工作业，导致事故的发生。因此，徐练武对事故的发生负有责任。鉴于徐练武本人在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.汉华公司在电气安装施工过程中未实施有效的安全管理，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未对员工进行安全教育培训，未建立施工、试验等各项安全操作规程；安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的特种作业人员从事特种作业（电工作业），导致事故的发生。因此，汉华公司对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由应急管理部门依法对汉华公司实施行政处罚。

3.汉华公司主要负责人张文明未建立本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。因此，张文明对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由应急管理部门依法对汉华公司主要负责人张文明实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）为防范类似事故再次发生，建议道滘应急管理分局督促事故单位汉华公司应明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取道滘镇“10·16”一般触电事故教训。在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1.必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；

2.必须健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患；

3.必须认真执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；

4.必须对从业人员加强安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和操作技能。

（二）南丫村委会应进一步加强对辖区企业安全生产检查工作，进一步强化和落实企业安全生产主体责任，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。