工人被玉米掩埋不幸身亡！吉林省镇赉县“9.22”亡人事故调查报告

2020年9月22日上午7时40分，镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司在装火车发粮过程中，发生一起一人死亡事故。

9月23日，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经县政府批准，镇赉县成立了“9.22”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由朱文波同志（县应急局局长）任组长，应急局、公安局、总工会、人社局和商务局为成员单位，开展事故调查工作。同时，邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组严格按照“四不放过”的原则，实事求是、依法依规的通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司成立于2003年，注册资金2500万，占地面积12.5万平方米，负责人孟凡波。该公司主营粮食收购、销售、玉米烘干、水稻加工、铁路发运等业务，仓储能力12万吨以上，库内有300米铁路专用线一条，房式仓5栋、钢结构罩棚3栋、圆仓25个、日产500吨烘干塔2座、年加工10万吨稻谷生产线一条、钢结构7200平方米大米加工车间一座，公司现有员工32人。

（二）事故死者基本情况

死者姓名：张某某，男，汉族，52岁，镇赉县飞跃粮贸负责人。

（三）事故发生的时间和地点

事故发生于2020年9月22日上午7点40分左右，事故发生地点是镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司“54米”中转库。

（四）事故现场情况

9月22日上午，镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司在为镇赉县飞跃粮贸装火车发粮过程中，于7点40分左右，镇赉县飞跃粮贸负责人张某某在镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司“54米”中转库房地下坑内被玉米掩埋，经消防救援大队全力施救于11点10分救出，经现场医护人员认定已死亡。丰瑞粮油工业有限责任公司“54米”中转库房地坑周围无防护栏、无警示标志、无现场安全监管人员。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

9月22日上午，镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司为镇赉县飞跃粮贸利用本公司的铁路专用线进行粮食装运，镇赉县飞跃粮贸负责人张某某不知何种原因进入镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司“54米”中转库。7点50分左右，孙素杰（法人孟凡波之妻）在办公室接到下班工人李瑞红打来的电话说：“张二（死者张某某）在地坑里呢”，孙素杰问李瑞红在哪个地坑里，李瑞红说张二没说。孙素杰放下电话就往外跑，边跑边喊：“张二在地坑里呢”，让在54米库西边装车的工人把玉米的输送机关掉。然后装卸队长彭学彬领着装卸工人跑到54米库北门，寻找掉在坑里的张艳彬并组织救人。11点10分左右将张艳彬从坑内救出后，经现场医护人员认定已死亡。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，孙素杰立即喊现场装车工人关停机器，并组织工人前去进行救援，孟凡波拨打了120急救电话，拨打了119请求紧急救援，同时拨打了110报案。县公安局、县商务局、县应急局、消防救援大队接报后及时赶赴事故现场进行救援，在上午11点10分左右张某某被从坑内救出后，经120急救无效后确认死亡。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1、镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司“54米”中转库地坑周围无防护栏、无警示标志、无现场安全监管人员，企业重要场所外来人员可以随意进出，存在发生生产安全事故的重大安全隐患，是导致事故发生的直接原因。

2、张某某擅自进入企业作业场所。

（二）事故间接原因

镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司安全管理工作不到位，规章制度不健全，岗位职责不清，不能对进出企业的外来人员进行有效的管理；企业安全生产教育和培训流于表面，企业员工安全生产意识较低，是这起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，镇赉县“9.22”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司对事故发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚；

2、孟凡波作为镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司负责人，依法履职尽责不到位，未及时消除企业安全隐患，存在违法行为，建议相关部门依照相关法律进行处罚。

3、张某某擅自进入企业作业场所的行为，因其死亡建议免于处罚。

五、事故防范措施

（一）为防保证不再发生生产安全事故，镇赉县丰瑞粮油工业有限责任公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定，组织做好以下几项工作。

1、组织制定企业的安全管理制度，并贯彻执行，加强企业安全管理。

2、组织建设企业的安全设施，并保证其投入使用，发挥安全防护作用。

3、组织开展对全体职工的安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全检查操作技能。未经安全生产教育培训和培训合格的人员，不得上岗作业。

4、加强重点岗位的安全管理，建设完成重点岗位的安全设施，完善重点岗位的安全管理制度。

（二）商务局要认真开展一次粮食系统内安全生产大检查。要严把安全生产关，对达不到安全条件的企业，坚决停业整改；要严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全；要提高安全监管人员的专业素质，提高履职能力；加强企业承担社会责任制度建设。