违规清理作业-凤岗镇“10.19”一般机械伤害事故调查报告
2019年10月19日8时37分，在凤岗镇竹塘凤清路东莞有成电器制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
一、基本情况
（一）事故相关单位及人员基本情况
1、东莞有成电器制品有限公司：统一社会信用代码：914419000585507693，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：广东省东莞市凤岗镇凤清路1号，法定代表人是魏凤英，经营范围：生产和销售塑胶五金配件、美容美发家用电器、化妆镜、厨具、塑胶五金制品、家用电动按摩器具、化装包、手袋、皮革箱、塑胶盒、插头、插座、电动牙刷、洗牙机、电动足浴按摩器。
2、周诗兵：性别：男，民族：汉，住址：广东省东莞市凤岗镇竹塘有成厂宿舍，在东莞有成电器制品有限公司上班，职务：总经理，东莞有成电器制品有限公司主要负责人。
3、魏永明：性别：男，民族：汉，住址：广东省龙川县黎咀镇蒲村村委会上村42号，职务：车间主管。
4、魏凤英：性别：女，出生日期1951年08月22日，东莞有成电器制品有限公司法定代表人。
（二）涉事设备情况
1、事故设备：MMICK7380型精密卧轴圆台平面磨床（以下简称精密磨床机），是用砂轮圆周进行磨削的平面磨床，用于加工两平面的平行度和光洁度要求较高的平面。本机床总体结构采用工作台拖板往复移动，同时工作台旋转，加工效率高于矩台平面磨床几倍。工作台移动速度采用液压无级调速（每分钟0.3-1.8米），旋转驱动采用交流电机变频调速(每分钟10-80转)，且工作台可绕水平轴倾斜土1.5°，能满足凹凸零件的磨削。磨头主轴采用静动压轴承，配置独立带风冷装置的供油系统，由装入式电机直接驱动，温升低、旋转精度高。磨头上下垂直移动（进给）采用交流伺服电机控制，具有自动进给、零位到达、无火花磨削、自动停止（左端)功能，可实现一人多机的工作状态。本机床适用盘形刀具（工件）、轴承、摩擦片、锯片、阀门、活塞环等环形工件，可广泛应用于工具厂、轴承厂和阀门及一般机械制造厂进行精密零件的磨削加工。
生产厂家是天津市津磨机械制造有限公司，有合格证书。
2、事故现场照片：
1、事故设备
二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况
（一）事故发生经过
2019年10月19日8时37分左右，东莞有成电器制品有限公司3栋一楼研磨车间，磨床操作技术左中祥正在清洁磨床（操作员每隔一段时间自行安排清洁磨床设备），车间主管魏永明在车间巡逻时，发现左中祥被磨床的工作台夹住头部，魏永明马上把事故设备的电源关掉，并通安排其他员人拨打110和120电话。 二）应急救援过程
2019年10月19日9时，120救护人员来到现场，随后当场宣布左中祥抢救无效死亡。
接到事故报告后，公安部门和凤岗应急管理分局等部门迅速赶赴现场处置。凤岗应急管理分局及时向镇分管领导和市应急管理局报告了事故情况，镇分管领导指示了解伤亡情况，及时控制现场。该事故未造成二次事故发生。
（三）现场处理情况
接报后凤岗应急管理分局执法人员立即前往事件发生地，拍摄现场相片，并将相关人员带回分局调查。
三、伤亡人员情况及直接经济损失
（一）伤亡情况
本次事件造成1人死亡：左中祥，男，汉族，53岁，湖北省汉川人，地址：湖北省汉川市新堰镇三合村，2012年12月31日与东莞有成电器制品有限公司签订劳动合同，职位为3栋一楼研磨车间磨床技工，主要从事精密卧轴圆台平面磨床操作。
（二）直接经济损失
本次事故造成直接经济损失约人民币100万元（经协商，已达成赔偿协议）。
四、事故发生的原因
（一）技术专家分析
磨床运行时左右横向移动，与操作面柱状规定设备电箱外侧形成挤压危险区，危险区没有对应有效的防护装置（防止在工作状态下操作人员的身体任一部分进入危险区，或进入危险区时保证设备不能运转（行）或作紧急制动）。
（二）直接原因
左中祥在清洁磨床设备时，违规操作，在磨床运行时头部进入危险区清洁，导致头部受到挤压死亡为事故发生的直接原因。
原因分析：根据居民死亡医学证明（推断）书（死亡原因：颅脑损伤）、现场图片和现场人员笔录等证据推断：磨床技工左中祥在清洁精密磨床设备时违规操作，在设备运行状态下进入运行挤压区进行清洁工作，导致头部被挤压颅脑损伤致死。
（三）事故间接原因
东莞有成电器制品有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
五、事故性质
经调查组调查认定，这是一起一般机械伤害生产安全责任事故。
六、相关单位履职情况
东莞市应急管理局凤岗分局。1-9月份，凤岗应急管理分局共检查企业1639家次，复查企业1332家次，排查隐患3717处，责令停产整顿85家次。行政处罚58次，行政罚款142.9万多元。其中事故处罚2次，罚款32.6万；违法处罚56次，罚款110.3万多元，处罚罚款暂列全市第三，启动全国一盘棋应急响应机制，中秋节期间、国庆节前牵头组织镇主要领导带队检查安全工作，分局、村（社区）、工业区负责人也开展行业领域和辖区内安全生产检查，推进有限空间、防高处坠落、危险化学品、粉尘涉爆等专项整治。国庆节前连续召开全镇安全生产和消防安全工作会议、粉尘涉爆和有限空间专项整治工作会议、重点企业负责人约谈工作会议等9个会议部署国庆特别防护期安全防范工作。截止9月30日，中秋、国庆双节共开展领导带队检查约102次，1-9月，全镇各部门排查规模以上和重点监管企业943家，已落实监管检查并建立工作台账1478家次，完成检查覆盖率156.7%。各村（社区）、工业区排查规模以下企业和小作坊企业共6093家，已落实监管检查建立工作台账15055家次，完成检查覆盖率247%。
综上所述，东莞市应急管理局凤岗分局履职尽责。
竹塘村委会。今年1-10月份，竹塘村委会共检查各类场所1282家，复查846家，排查事故隐患1685项，已整改隐患1542项，停产整改73家、停电查封15家。
综上所述，竹塘村委会履职尽责。
东莞有成电器制品有限公司。有对从业人员进行安全生产教育和培训，建立安全生产教育和培训档案，建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，但未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
综上所述，东莞有成电器制品有限公司未履职尽责。
周诗兵。东莞有成电器制品有限公司主要负责人，制定了本单位安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
综上所述，周诗兵履职尽责。
七、事故责任认定及处理建议
1、左中祥。在磨床设备运作的情况下，违规操作，对事故的发生负有责任。鉴于左中祥在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、东莞有成电器制品有限公司。未督促从业人员严格执行本单位的操作规程;未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患,导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由应急管理部门对东莞有成电器制品有限公司作出行政处罚。
3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
八、事故防范和整改措施
1、加强安全意识教育培训。各安全生产行业主管部门，应加大执法和宣传力度，督促指导企业及从业人员提高安全生产意识，增加安全生产知识，不断提高全民安全意识，加强对员工安全生产知识和安全操作规程的教育培训。
2、东莞有成电器制品有限公司。应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故设备容易出现重复的同类事故，建议该对同类设计和类似设计应及早实施更改：防止在工作状态下操作人员的身体任一部分进入危险区，或进入危险区时保证设备不能运转（行）或作紧急制动。