跳板挂钩与跳板之间焊接部位断开！广西雅仕达装饰工程有限公司“9·5”高处坠落事故调查报告
2019年9月5日16:10分左右，在荣军路181号广西荣誉军人康复医院荣军楼7-5号房装饰工程施工工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，成立了由鱼峰区常务副区长胡建军任组长，区应急管理局、区总工会、区纪委监察委、区人社局、区住建局、鱼峰公安分局有关负责同志等参加的广西雅仕达装饰工程有限公司“9·5”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位的基本情况
单位1. 建设单位
单位名称：广西壮族自治区荣誉军人康复医院（以下简称荣军医院）;
统一社会信用代码：12450000498597990B;
宗旨和业务范围：承担集中供养的全区1-4级伤残军人的医疗护理、康复治疗和分散回乡安置的1-4级伤残军人的回院治疗和短期休养；开展优抚医疗巡诊工作;
住所：柳州市荣军路181号；
法定代表人：李 强
经费来源：财政拨款
承办单位：广西壮族自治区民政厅
机构类别：公益二类。
单位2. 施工单位
1．基本情况
单位名称：广西雅仕达装饰工程有限公司（以下简称雅仕达装饰公司）;
统一社会信用代码：91450200619350741Q;
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）;
住所：柳州市潭中中路8号华泰大厦7-10号;
法定代表人：伍卫平;
成立时间：1997年03月07日;
2.持证情况：
（1）持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为：D245025271；资质类型及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级；有效期至2021年05月16日；
（2）持有广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2012〕000014（4-2）,许可范围：建筑施工；有效期至2020年12月28日。
3.项目经理：吴某明，雅仕达装饰公司指派任荣军路181号广西荣誉军人康复医院荣军楼7-5号房装饰工程项目经理，身份证号：36220219720209000X，联系电话：1387726XXXX。未持有建设工程项目经理相关资格证。
二、项目立项、建设及有关施工合同的签订情况
1.项目来源
2019年7月16日，广西壮族自治区退役军人事务厅批准荣军医院实施病房及配套附属设施改造项目，一般公共预算拨款146.493万元， 7月26日，雅仕达装饰公司通过政府采购网中标并与荣军医院签订了《政府采购施工工程施工合同》（以下简称施工合同），采购计划文号：201907030064。
2. 有关合同（协议）签订情况
《施工合同》规定了工程地点、承包方式、工程款结算、工期要求、质量要求、材料供应，明确了双方职责、安全生产责任等条款。
《施工合同》中，雅仕达装饰公司指派吴某明为项目经理，负责荣军医院病房及配套附属设施改造项目工程实行全过程管理。
三、事故造成人员伤亡情况
死者：林某芝，男，59岁，墙面腻子施工人员，身份证住址：广西柳城县人，身份证号：45022219600910000X。此次事故造成直接经济损失40万元。
四、事故发生经过、应急救援及善后处理和报告情况
1.事故发生经过、应急救援情况
2019年9月5日16:10分左右，在荣军路181号广西荣誉军人康复医院荣军楼7-5号房装饰工程施工工地，林某芝在进行刮墙面腻子时，从高约1.9米的移动式脚手架上摔落至该房内的地面上，事故发生后，附近的其他施工人员立即向荣军医院和吴某明报告事故发生，吴某明拨打“120”求救，荣军医院立即派出外科医生护士到事故现场对林某芝进行抢救，林某芝因重型颅脑外伤造成呼吸心跳骤停,经抢救无效死亡。柳州市公安局鱼峰分局接到“110”指令后，派出鸡喇刑侦队干警到现场维护秩序、法医对事故现场进行了表面勘验和尸表检验。
9月6日，鱼峰区应急管理局对事故现场物品进行了勘验，同时，下发了《现场处理措施决定书》（鱼）应急现决〔2019〕03号，要求雅仕达装饰公司临时停止荣军楼施工，立即开展该项目施工工地安全隐患排查治理工作。9月25日，雅仕达装饰公司向鱼峰区应急管理局递交《复工申请报告书》，10月10日，鱼峰区应急管理局同意荣军楼复工。
2.事故报告情况
2019年9月5日17:31分，鱼峰区应急管理局接到柳州市应急管理局的市政府热线12345转办件，称在荣军医院发生一起工人坠落事故，人已经死亡，要求核实该情况并按事故报告程序要求回复。接到指令后，鱼峰区应急管理局立即派出工作人员驱车赶往荣军医院，核实事故发生的相关情况，赶到现场时，柳州市公安局鱼峰分局法医正在对死者进行尸表检验，确认死者颅脑损伤死亡，排除治安案件的可能，死者当时光膀、穿人字拖鞋。当日19:30分，鱼峰区应急管理局向书面柳州市应急管理局报告了事故发生的基本情况。
3.善后处理情况
2019年9月6日，雅仕达装饰公司与死者林某芝的家属达成一致意见，签订了《死亡赔偿协议书》，吴某明向死者家属一次性支付包括死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、医药费、住宿费、处理事故误工费、精神损害抚慰金等共计四十万元。
五、事故现场情况
1.天气情况
9月4日，周三，晴转多云，北风， 1-2级，气温25℃—33℃，穿衣指数：着短衫、短裙、短裤、薄型T恤衫等清凉夏季服装；
9月5日，周四，晴转多云，北风， 1-2级，气温25℃—33℃，穿衣指数：着短衫、短裙、短裤、薄型T恤衫等清凉夏季服装。。
2.现场勘验情况
事故发生处位于柳州市荣军路181号广西荣誉军人康复医院内荣军楼7-5号东南侧房间内，房间内尚存移动式脚手架在南侧墙边，脚手架高（带轮）1.92米，宽1.84米，深0.95米，离墙边远端脚手架脚跳板已经脱离脚手架，该跳板西侧有一挂钩已经脱落，现场保存有腻子桶、刮板等工具，现场遗留有1个人字拖鞋，未发现现场遗留有安全帽（或安全帽碎片）、安全绳等保护设施，地面有1个脱落的挂钩。
六、事故类别
高处坠落
七、事故原因分析
事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：
（一）事故发生的直接原因分析
林某芝在对南面墙体进行腻子施工时，踩对脚手架跳板西侧有焊接裂痕的挂钩附近，跳板挂钩与跳板之间焊接部位不能承受林某芝的重量而断开，挂钩与跳板完全脱离，致林某芝失去重心向后倾倒，摔落至楼面，头部撞击楼面造成颅脑损伤，跳板挂钩与跳板之间焊接部位断开是造成林某芝高处坠落死亡的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1.雅仕达装饰公司安全生产主体责任不落实
（1）安全管理制度不健全。一是未及时更新公司所使用安全检查标准，仍在使用1999年版本的《建筑施工安全检查标准》；未建立安全生产事故隐患排查治理、安全培训教育、安全技术交底、安全生产事故报告和调查处理、特种作业人员管理、承包管理、消防管理、劳动保护用品管理等制度；二是该公司虽建立有安全生产责任制，但未按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》进行修订安全生产责任制，主要负责人安全生产责任缺少及时、如实报告生产安全事故的内容；三是未制定各工种安全操作规程（范）。（2）指派不具备项目经理资格的吴某明作为项目经理管理荣军医院病房及配套附属设施改造项目；在安全员请假出境的情况下，没有重新派出安全员对项目进行安全管理。（3）对务工人员开展三级安全教育、安全技术交底和考核合格无记录。（4）安全隐患排查治理无记录，现场安全检查无记录，安全隐患排查治理工作出现空白。雅仕达装饰公司安全生产管理松懈最终造成了事故发生，该公司对此次事故的发生负有责任。
2．公司主要负责人伍卫平不履行安全生产主要负责人安全生产管理职责
一是未建立健全雅仕达装饰公司安全生产规章制度和操作规程;二是组织实施安全生产教育和培训计划无记录；三是督促、检查本单位的安全生产工作无记录；四是现场施工人员穿拖鞋施工。伍卫平不履行安全生产主要负责人安全生产管理职责的行为致使公司安全管理方面、现场施工安全方面存在的隐患未得到及时消除，导致此次事故发生, 伍卫平对此次事故的发生负有领导责任。
八、事故性质
雅仕达装饰公司“9·5”高处坠落事故是一起建筑施工企业安全生产主体责任不落实的安全生产责任事故。
九、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
1.因在事故中死亡的责任人员
林某芝，荣军医院实施病房及配套附属设施改造项目墙面腻子施工人员，安全意识不强，施工前未对自己将要使用的设施设备进行安全确认，对事故发生负有责任，但由于其已经死亡，建议免于责任追究。
2.相关处罚建议
1．雅仕达装饰公司不落实安全生产主体责任，造成此次事故发生，对此次事故发生负有责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条予以处罚；
2．伍卫平，不履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产主要负责人安全生产管理职责，导致此次事故发生，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条予以处罚。
十、预防事故重复发生的方法和整改措施
雅仕达装饰公司应当吸取本次事故教训，一是全面梳理公司安全生产管理制度、责任制和操作规程，建立健全并落实安全生产管理制度，查漏补缺，落实安全生产主体责任；二是要加强施工现场安全管理，认真开展安全教育培训和安全技术交底，杜绝安全管理人员缺位的现象，杜绝类似事故的发生。