桂平市家炜鑫陶瓷有限公司“10.21”事故调查报告

2019年10月21日17时左右，在桂平市龙门工业区家炜鑫陶瓷有限公司压机车间发生一起一名工人（莫莲英，女，50岁，桂平市白沙镇良美村独流屯人）在清理、回收陶瓷泥尘时被升降台压到颈部受伤，经送往市人民医院抢救无效于当天死亡的一般生产安全事故。

一、事故发生单位概况

桂平市家炜鑫陶瓷有限公司位于桂平市龙门工业集中区，是2019年8月27日注册成立的公司，公司法定代表人张辉力，统一社会信用代码91450881MA5P1DF807(1-1),营业期限为长期，经营范围为建筑陶瓷、卫生陶瓷原辅材料及产品的研发、生产及销售。2019年10月17日，桂平市家炜鑫陶瓷有限公司利用租用原桂平市高贵陶瓷有限公司的厂房设施等正式投产。

桂平市家炜鑫陶瓷有限公司2019年9月15日与桂平市高贵陶瓷有限公司签订出租合同（合同编号GGZL20190915001），有效期至2024年12月30日。合同约定：乙方（桂平市家炜鑫陶瓷有限公司）租用甲方（桂平市高贵陶瓷有限公司）名下位于广西桂平市龙门工业集中区的已完成基建土地、固定厂房、宿舍楼，办公楼及整套生产设备、设施及配套设施等。乙方应加强生产经营场所的安全管理（执行安全生产三级管理），违反安全生产被罚、产生的工伤事故等由乙方承担。

二、事故发生经过和救援处置情况

2019年10月21日下午5点左右，桂平市家炜鑫陶瓷有限公司压机车间内共有6名工人在工作（当班人员工作时间为当天中午11点至下午7点），突然听到带班班长陈深强大声喊关电源，正在验收模具的车间主管张乃艳跑过去看，发现负责瓷砖成形品滚棒升降平台一带清理、回收陶瓷泥尘工作的工人莫莲英被输送瓷砖成形品滚棒升降平台夹住颈部，张乃艳立即关掉电源后，安排陈深强及工人黎志林、陈月姣、韦献奎等人马上抢救，同时通知厂长李世锐和相关部门，并拨打120呼救。张乃艳、陈深强等人用了约半个小时把升降平台拆除，将莫莲英救出后，救护车未到公司，就用公司车送莫莲英往桂平市人民医院，到蒙圩时将伤员转至到达的市人民医院急救车送往市人民医院抢救，莫莲英当晚抢救无效死亡。

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三、事故人员伤亡情况

死者莫莲英，女，50岁，广西桂平市白沙镇良美村独流屯人，2018年到桂平市高贵陶瓷有限公司压机车间工作，是原桂平市高贵陶瓷有限公司工人，2019年10月，桂平市家炜鑫陶瓷有限公司租用原桂平市高贵陶瓷有限公司的厂房设施等投产后, 桂平市家炜鑫陶瓷有限公司继续留用其在该公司压机车间工作，在事故中死亡。

四、事故原因分析及事故性质认定

调查组根据现场勘察情况、询问相关人员、查阅存档资料等，得出事故原因：

（一）直接原因

死者莫莲英安全生产意识淡薄，在升降台开机运行状态下，到升降台旁边或其下方进行陶瓷泥尘清理回收工作，在升降台降落时又未能及时躲避，被升降台夹住颈部，导致其死亡，死者莫莲英的不安全行为是造成事故发生的直接原因，对事故的发生负主要责任。

（二）间接原因

1、桂平市家炜鑫陶瓷有限公司，未对从业人员死者莫莲英进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。未在压机车间输送台升降台设置明显的安全警示标志和防护栏。未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全管理职责，现场安全管理不到位，没有及时发现、制止和纠正死者莫莲英工作中的不安全行为，是造成事故的间接原因之一。

2、桂平市家炜鑫陶瓷有限公司法定代表人张辉力，作为该公司安全生产主要负责人，未认真履行安全职责，督促、检查该公司的安全生产工作，及时消除压机车间输送台升降台未设置明显的安全警示标志和防护栏的生产安全事故隐患，是造成事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经事故调查组认定，桂平市家炜鑫陶瓷有限公司“10.21”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、死者莫莲英安全生产意识淡薄，在升降台开机运行状态下，到升降台旁边或其下方进行陶瓷泥尘清理回收工作，在升降台降落时未能及时躲避，被升降台夹住颈部，导致其死亡，对事故的发生负主要责任。鉴于莫莲英已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、桂平市家炜鑫陶瓷有限公司，未对从业人员死者莫莲英进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。未在压机车间输送台升降台设置明显的安全警示标志和防护栏，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全管理职责，现场安全管理不到位，没有及时发现、制止和纠正死者莫莲英工作中的不安全行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第二十二条第（六）项的规定，对“10.21”事故的发生负有责任。建议由桂平市应急管理局督促桂平市家炜鑫陶瓷公司进行隐患整改并进行行政处罚。

3、桂平市家炜鑫陶瓷有限公司法定代表人张辉力，作为该公司安全生产主要负责人，未认真履行安全职责，督促、检查该公司的安全生产工作，及时消除压机车间输送台升降台未设置明显的安全警示标志和防护栏的生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对“10.21”事故的发生负有责任。建议由桂平市应急管理局依法对张辉力进行行政处罚。

六、事故防范措施及建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化工贸行业安全生产管理，促进全市工贸行业安全健康发展，提出如下建议：

1、桂平市家炜鑫陶瓷有限公司要加强工作场所的安全管理，教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，加强监督检查，杜绝“三违”行为；加强生产安全事故隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患；认真吸取事故教训，举一反三，加强防范措施落实，防止同类事故再次发生。

2、桂平市工信局、产业园区管委会要按照习近平总书记提出的安全生产“三个必须”原则，认真履行安全生产管理职责，加大对工业园区的安全生产大检查和安全生产事故隐患排查治理工作，确保工业园区的生产安全。

3、桂平市应急管理局要加强工贸行业安全生产基础工作，保障工贸行业安全发展。

4、桂平市蒙圩镇、白沙镇人民政府按照属地管理原则，对辖区范围内企业加强安全生产检查和安全生产隐患排查治理工作。