界首市厚基·锦华府项目“2019.10.26”高处坠落事故调查报告
2019年10月26日上午7时30分许，承包界首市厚基·锦华府项目塔吊安装的界首市伟辉建筑机械租赁有限公司，在对该项目37#楼塔吊安装作业中，一名塔吊安装工人高处坠落至地面，经抢救无效死亡。
一、事故单位基本情况和事故经过
1、建设单位基本情况：界首市厚基置业有限公司成立于2016年，统一社会信用代码91341282MA2MWQ946D，自然人投资或控股的有限责任公司，公司法定代表人王东，公司注册资金5亿元，公司注册地安徽省界首市东城科技园胜利东路866号，具有房地产开发三级资质。
2、施工单位基本情况：南通四建集团有限公司成立于1958年，统一社会信用代码913206121387235782，公司法定代表人瞿羌军，公司注册资金10.08亿元，公司注册地江苏省南通市高新区新世纪大道999号，具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包一级等资质。
3、监理单位基本情况：安徽恒泰工程咨询有限公司成立于2000年，统一社会信用代码913401007233293528，自然人投资或控股的有限责任公司，公司法定代表人余国海，公司注册资金3600万元，公司注册地合肥市瑶海区胜利路51号秀珍大厦A座18楼，具有房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级等资质。
4、起重机械安装单位基本情况:界首市伟辉建筑机械租赁有限公司成立于2016年,统一社会信用代码91341282MA2MX9ED0U，自然人投资或控股的有限责任公司，公司法定代表人曹伟，公司注册资金500万元，公司注册地界首市界首商贸城B3号楼B3-04，具有起重设备安装工程专业承包三级资质。
5、建设项目基本情况：界首市厚基·锦华府项目，位于界首市城东片区胜利东路以南、法姬娜大道以东、顺河路以北、东茂路以西，该工程由46栋住宅楼和商业建筑、公共配套建筑、人防地下室等组成，总建筑面积37.84万平方米，框架剪力墙结构，总造价约5.5亿元，总工期760日历日。该工程于2018年10月10日开工，2018年12 月13日取得《建筑工程施工许可证》，事故发生时37#楼基坑开挖完毕，正在进行塔吊安装作业。施工总承包单位南通四建集团有限公司于2018年8 月与建设单位界首市厚基置业有限公司签订了建设工程施工合同，合同工期 790 日历天（2018 年9 月10日至2020年11月7日），监理单位安徽恒泰工程咨询有限公司于2018 年 8月 22日与建设单位界首市厚基置业有限公司签订了建设工程监理合同。界首市伟辉建筑机械租赁有限公司于2019年2 月20日与施工总承包单位南通四建集团有限公司签订起重机械安拆专业分包合同。
6、事故基本情况：2019年10月26日上午7时30分许，界首市伟辉建筑机械租赁有限公司在对界首市厚基·锦华府项目三期工地37#楼塔吊第5个标准节安装作业中，安装工人段锦涛在未佩戴安全带、安全帽的情况下坠落至地面，现场人员及时拨打120电话，急救车到达现场后将段锦涛送至界首市人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。此次事故共造成1人死亡。事故发生后，死者家属与施工单位达成赔偿协议160万元，善后工作已结束。事故伤亡人员基本情况如下：
段锦涛，男，29岁，死亡，身份证号码：341282********0018 ，具有建筑起重机械司机(塔式起重机)特种作业证书，家庭住址:安徽省界首市颍南办事处段楼行政村段楼54号。
二、事故原因和事故性质
（一）直接原因
塔吊安装工人段锦涛未佩戴安全防护用品，违规进行起重机械安装和高处作业，是造成该起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、界首市厚基置业有限公司落实安全生产责任不到位，存在先开工后办理施工许可证行为，对施工现场统一指挥、协调工作不够，对施工单位项目部、监理机构关键岗位人员未按合同约定到岗履职情况进行督促整改，也未向建设主管部门报告。
2、南通四建集团有限公司落实安全生产主体责任不到位，项目部关键岗位人员未按合同约定天数到岗履职，对分包单位安全教育培训和安全技术交底未落实到每名作业工人，在37#楼塔吊安装作业之前未将准确安装时间告知监理单位，在安装过程中未指定专职安全员监督塔吊安装过程。
界首市伟辉建筑机械租赁有限公司未认真履行安全管理职责，安全教育培训流于形式，安全技术交底未落实，部分工人安全教育资料和设备自检资料不真实；在37#楼塔吊安装过程中，未安排专业技术人员、专职安全员进行现场监督。
4、安徽恒泰工程咨询有限公司落实监理职责存在失察行为，部分监理人员未按合同约定天数到岗履职。
综上所述，这是一起因起重机械安装单位违反建筑起重机械安装管理规定、施工总承包单位管理失职、监理单位监理失察、建设单位未督促整改、安装工人违反起重机械安装和高处作业相关规定而酿成的一起一般生产安全责任事故。
三、对事故责任单位和有关责任人的处理建议
胡雪峰，南通四建集团有限公司界首市厚基·锦华府项目部项目经理，作为项目部安全生产第一责任人，对工人安全教育和安全技术交底落实不到位，对分包单位的安全管理、教育培训不够，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由界首市应急管理局对胡雪峰处上一年年收入30%的罚款，计人民币3.6 万元。
陈美军，南通四建集团有限公司界首市厚基·锦华府项目部安全主管，作为施工现场安全生产主要责任人，对安全生产工作落实不够，对起重机械的安装管理存在失职行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由界首市应急管理局对陈美军处上一年年收入30%的罚款，计人民币1.8 万元。
刘迎彬，安徽恒泰工程咨询有限公司界首市厚基·锦华府项目现场监理部总监理工程师，作为现场监理第一责任人，对施工单位安全隐患整改工作督促不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对此起事故发生负有相应的监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由界首市应急管理局对刘迎彬处上一年年收入30%的罚款，计人民币1.95万元。
4、李卫凯，界首市厚基置业有限公司界首市厚基·锦华府项目建设单位项目负责人，对施工单位、监理单位以及分包单位的安全生产工作统一协调管理不够，对施工单位、监理单位关键岗位人员未到岗履职情况及时督促整改，也未向有关部门报告，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对此起事故发生负相应的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由界首市应急管理局对李卫凯处上一年年收入30%的罚款，计人民币 1.62 万元。
5、界首市伟辉建筑机械租赁有限公司，违反建筑起重机械安装管理相关规定，对所分包的界首市厚基·锦华府项目起重机械安拆工作疏于管理，对特种作业人员的安全教育培训和安全技术交底未落实，在37#楼塔吊安装作业中，未安排专业技术人员、专职安全员进行现场监督管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第十七条第二款的规定，对此起事故负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由界首市应急管理局对界首市伟辉建筑机械租赁有限公司处以罚款25万元；建议界首市住建局对界首市伟辉建筑机械租赁有限公司实施信用惩戒，限制其一定期限内禁止在界首市承揽新的专业分包工程，处理结果报界首市应急管理局备案。
6、南通四建集团有限公司，对所承包的界首市厚基·锦华府项目安全工作疏于管理，项目部关键岗位人员未按合同约定天数到岗履职，对工人的安全教育培训和安全技术交底落实不到位，在37#楼塔吊安装作业中未设专职安全员现场监督管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款和第三款、二十七条之规定，对此起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由界首市应急管理局对南通四建集团有限公司处以罚款23万元。
7、界首市厚基置业有限公司，作为界首市厚基·锦华府项目的建设单位，存在先开工后办理施工许可证行为，未深刻吸取界首市锦华公园里·馨园项目“2019.07.14”事故教训，对施工单位、监理单位以及分包单位的安全生产工作统一协调、管理不够，对发现施工单位、监理单位关键岗位人员未按合同约定到岗未及时督促整改，也未向有关部门报告，建议由界首市住建局依据《中华人民共和国建筑法》等法律法规规定对界首市厚基置业有限公司先开工后办理施工许可证进行相应处理，处理结果报界首市应急管理局备案。
四、建议免于追究责任人员
段锦涛，界首市厚基·锦华府项目37#楼塔吊安装作业人员，安全意识淡薄，未使用安全防护用品，不听他人劝阻，违反建筑起重机械安装和高处作业相关规定，对此起事故负主要责任。鉴于段锦涛在此起事故中已死亡，故不再追究其责任。
五、整改措施
1、南通四建集团有限公司要认真吸取此次事故的教训，举一反三，加大施工现场隐患排查力度，重视安全教育培训和安全技术交底工作，保证项目部关键岗位人员到岗履职，督促分包单位和施工人员严格按照有关技术规范和标准进行施工，尤其是在起重机械设备安拆和使用、脚手架工程、高处作业等方面要严格加强安全管理，以避免类似事故再次发生。
2、安徽恒泰工程咨询有限公司要充分负起施工现场安全监理责任，严格按照监理规范和相关要求开展监理工作，认真履行监理职责，监理过程中发现存在严重隐患的，应要求施工单位停工整改并督促落实，确保隐患得以消除；对施工单位拒不整改或者不停止施工的，应及时向建设单位和建设行政主管部门报告。
3、界首市厚基置业有限公司要切实履行建设项目安全生产首要责任，深刻吸取界首市锦华公园里·馨园项目“2019.07.14”事故和本次事故教训，进一步规范项目建设程序，加强施工现场的统一协调、管理工作，定期检查建设项目安全生产工作，对拒不整改的应及时按照合同约定条款处理或向建设行政主管部门报告。
4、界首市伟辉建筑机械租赁有限公司要加强建筑起重机械的安拆、维护管理，加强对从业人员的安全教育和安全技术交底，为从业人员配备符合国家标准的安全防护用品并监督正确使用；对界首市已安装的起重机械设备逐台进行自查，举一反三，切实消除安全隐患。
5、市住建局要结合连续两起事故中暴露出的在监管工作中存在的问题，加强行业监管，加大对本辖区建筑市场监管力度，深入开展风险管控和隐患排查治理工作，组织对建筑起重机械的专项检查，督促项目各方落实主体责任，加大对安全监督等需要备案的相关资料审核力度，完善本辖区建筑起重机械安装和拆卸告知程序，落实各项安全防范措施，严防此类事故的再次发生。