广东永盛建筑工程有限公司“10·26”物体 打击死亡事故调查报告

 2019 年 10 月 26 日 13 时 20 分，位于龙岗区宝龙街道宝昌 利御景公馆建筑工地发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。

一、基本情况 

（一）工程基本情况 

工程名称：宝昌利御景公馆 1、2 栋；

建设单位：深圳市宝 荷房地产开发有限公司；

施工单位：广东永盛建筑工程有限公司； 

监理单位：深圳市龙建建设监理有限公司。 

      宝昌利御景公馆位于龙岗区宝荷路南侧约 800m，工程项目 建设用地面积为 9221.26 ㎡，总建筑面积为 43624.64 ㎡。建设 项目地上为两栋 33 层（高度 99.60m）住宅楼和两栋 13 层（高 度 41.90m）住宅楼，建筑结构类型为剪力墙结构，室内填充墙砌体为蒸压加气混凝土砌块，为市报建项目。2016 年 9 月 23 日，深圳市宝荷房地产开发有限公司将宝昌 利御景公馆 1、2 栋新建工程发包给广东永盛建筑工程有限公司， 双方签订了《施工（单价）合同》。合同约定工程范围：房建工 程，2016 年 10 月 28 日开工，2019 年 10 月 27 日竣工，计划工 期 1080 天。 

（二）事故相关单位及人员基本情况 

1.广东永盛建筑工程有限公司成立于 1988 年 1 月 1 日，有 限责任公司；法定代表人：吴裕华；注册资本：8263 万元人民 币；统一社会信用代码：91440904195171896D；住所：茂名市电 白区水东镇海滨开发区第一区单体小住宅区 D08.D09 号；经营范 围：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、地基与基础工程、 建筑装修装饰工程、土石方工程。具有建筑工程施工总承包壹级 资质（证书编号：D144062921），有效期至 2021 年 3 月 24 日。《安全生产许可证》（粤）JZ 安许证字﹝2017﹞161314 延，有效 期至 2022 年 6 月 9 日。

2.深圳市龙建建设监理有限公司成立于成立于 1993 年 6 月 21 日，为有限责任公司；法定代表人：马克伦；注册资本：800 万元人民币；统一社会信用代码：91440300279522497U；地址：深圳市龙岗区中心城龙翔大道园景商住大厦二楼；经营范围：工 程监理、信息咨询、造价咨询、招标代理等。具有市政公用工程 监理甲级（证书编号：E144004181-8/1），有效期至 2023 年 11 - 3 - 月 13 日。经查，监理人员对施工单位门过梁拆模时间过早、施 工工序颠倒等问题已下达《监理通知单》。

3.张国伟，男，51 岁，汉族，广东化州人，广东永盛建筑 工程有限公司项目经理。

（三）现场勘查基本情况 

      宝昌利御景公馆 1 栋 A 座结构目前已施工至 30 层，1 栋 A 座 9 层建筑平面布局为两梯四户，四个户型编号为 01A 户型、02B 户型、03C 户型、04D 户型，事故发生在 02B 户型客厅与阳台的 门洞口处。该门洞预留宽度 2400mm，距楼面高度 2300mm，砌体为蒸压 加气混凝土砌块墙体，砌体墙体作为过梁的支撑墙体。过梁采用 现浇钢筋混凝土梁，2019 年 10 月 23 日浇筑，10 月 25 日拆模，过梁长度为 3050mm，宽度为 250mm，厚度为 200mm，螺纹钢φ12 ×4，重量约为 219.6kg。

二、事故经过及善后处理情况 

（一）事故经过

      2019 年 10 月 25 日，砌筑班组长刘朋耀安排工人刘国新（死者）、 蔡永汀、韩象来、朱玉庭四人于第二天到 1 栋 A 座 5、6 层砌房 间门洞顶砖。10 月 26 日 6 时 22 分，刘国新到达工地，一人在 1 栋 A 座 5 层砌筑房间门洞顶砖，蔡永汀、韩象来、朱玉庭三人在 1 栋 A 座 6 层砌筑房间门洞顶砖。13 时 20 分，工人刘续阳在 1 栋 B 座 9 楼进行砌体拉墙筋安装工作，并通过外墙脚手架走到 1 - 4 - 栋 A 座 9 楼检查植筋情况，发现刘国新被 02B 房掉落的门过梁砸 破安全帽倒在地上，头部大量失血，立即电话告知刘朋耀，刘朋 耀赶到现场并拨打 120 急救电话，刘国新后经 120 抢救无效宣布 死亡。（二）善后情况

死者：刘国新，男，47 岁，汉族，广东揭西人，广东永盛 建筑工程有限公司砌筑工人。2019 年 10 月 28 日，广东永盛建 筑工程有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，分 2 期 赔偿死者家属 133 万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处 理。

三、应急救援处置情况 

     事故发生于 2019 年 10 月 26 日 13 时 20 分，13:35 分,刘朋耀到 达现场发现刘国新伤势很重，马上通知项目安全员周坤，周坤赶 到事故现场，当即拨打 120 急救电话。刘续阳、刘朋耀、蔡永汀、 韩象来、朱玉庭将刘国新抬到楼下等待 120 急救，13:58 分，120 救护车到达工地后，立即对刘国新进行抢救，后因伤势过重抢救 无效死亡。区应急管理局接报后，立即组织人员赶赴现场处理，对现场 进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市 应急管理局。 

四、事故原因及性质

（一）直接原因

 冒险作业。1 栋 A 座 9 层 02B 户型客厅与阳台推拉门洞口， 采用钢筋混凝土现浇过梁，支座为蒸压加气混凝土砌块墙体。门 洞两边墙体内未安装三块预制混凝土块,两边承重的蒸压加气混 凝土墙体门垛，处于承受压力极低的悬臂状态，刘国新检查门洞 混凝土过梁并对其修整时，对过梁下的墙体门垛支座进行人为扰 动，门垛支座倾斜，引起上端的混凝土过梁瞬间掉落砸中刘国新。

（二）间接原因

1.施工工序颠倒。门洞两边墙体内未安装三块预制混凝土块, 梁支座门垛砌体未完成，过早进入钢筋混凝土过梁浇筑施工。

2.拆模时间过早。混凝土过梁养护时间不够，过早拆掉底模 和支撑，过梁稳定性差。 

3.作业现场安全管理不力，安全隐患排查治理不彻底。未及 时检查本工程的安全生产工作，未认真排查施工现场所存在的事 故隐患，未及时发现过梁拆模时间过早，施工工序颠倒的隐患， 并采取有效的技术措施和管理措施消除事故隐患。

4.安全教育培训不到位。对作业人员安全教育培训不够，安 全技术交底内容风险辨识不全，未能真正的提高作业人员的安全 意识，作业人员不具备必要的安全生产知识，未掌握安全操作技 能和预防措施。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，该起事故是一起因企业未落实安全生产 主体责任，安全管理不到位，作业人员冒险作业而导致的生产安 责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）死者刘国新冒险作业，忽视作业现场的危险因素，检 查门洞混凝土过梁并对其修整时，对过梁下的墙体门垛支座进行 人为扰动，门垛支座倾斜，引起上端的混凝土过梁瞬间掉落砸中 其头部，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不 予追究其责任。 

（二）广东永盛建筑工程有限公司安全生产主体责任未落 实，安全教育培训不到位，安全隐患排查治理不彻底，作业现场 安全管理不力，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依 据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行处罚。 

（三）广东永盛建筑工程有限公司项目经理张国伟，未严格 贯彻与落实项目部制定的各项安全规章管理制度和操作规程，安 全教育培训不到位，未及时检查本工程的安全生产工作，对本项 目安全生产工作督促检查不力，对事故发生负领导责任。建议由 区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定 对其进行处罚。 

六、监管部门履职情况 

2018 年 5 月 8 日以来，深圳市建筑工程质量安全监督总站 监督组对该项目监督检查 19 次，签发责令整改通知书 12 份，责 令停工整改通知书 7 分，省动态扣分 8 分，黄色警示 2 次，对抽 查发现的问题亦进行了整改闭合跟踪。 

七、事故教训和整改措施

（一）加大检查频次，务求取得实效。各施工企业要按照“全 覆盖”的要求，健全管理管控体系，不断的完善工程项目安全管 理制度，加大施工现场巡查频次和安全隐患排查治理力度，发现 隐患积极组织整改，定人、定时间、定措施进行整改，以安全生 产大排查大整治为抓手，清醒认识企业安全生产形势的重要性、 严峻性，切实增强企业的责任感和使命感，坚决避免安全生产抓 而不紧、抓而不实的问题。

（二）安全教育培训是提高安全能力的重要方式。严格落实 好安全教育培训工作，安全教育培训能够传递安全生产经验，灌 输安全生产知识，提高安全生产技能。企业各级领导要端正培训 教育工作的态度，强化全员的教育培训“严规范、高标准”，确 保全员熟练掌握安全生产规章制度和岗位操作规程，努力提高专 业知识水平和操作技能；扎实做好安全技术措施交底工作，明确 知道作业现场危险因素和预防应急措施，以事故案例为背景，潜 移默化地进行全员日常安全教育，切实做到“一人出事故，万人 受教育”。

（三）强化底线思维和红线意识。各相关部门应抓住正反两 方面典型，强化宣传效果，教育和引导辖区内企业，树牢安全发 展理念，始终绷紧神经，决不能有丝毫松懈、半点马虎，着力查 大风险、除大隐患，种好自己的安全生产“责任田”，严格监管 执法，提高违法成本，促使企业牢牢守住安全生产这道防线。