厂房搬迁后拆除过程中长安镇“10·30”一般其他爆炸事故调查报告
2019年10月30日12时20分许，位于东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号的东莞市信义五金制品有限公司内发生一起其他爆炸事故，金属粉末爆燃引起过火面积约为100平方米的火灾，该起爆炸事故引发的火灾烧损沙头社区河涌东街90号一建筑结构（铁皮房）及设备物品一批，造成一人受伤。2019年11月26日，伤者王富来经救治无效在家中死亡。
一、基本情况
（一）事故单位情况
东莞市信义五金制品有限公司（以下简称信义公司），统一社会信用代码：91441900MA4UP31D92，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：何华军，注册资本：50万人民币，成立日期：2016年4月28日，住所：东莞市长安镇沙头社区沙区河涌东街37号，经营范围：加工：五金制品。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
（二）事故相关人员情况
1.梁金成，男，汉族，1960年9月出生，东莞市长安镇人，系东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号的业主。
2.何华军，男，汉族，1976年10月出生，湖南省道县人，系信义公司的法定代表人兼主要负责人。
3.陈炳坤，男，汉族，1984年1月出生，东莞市长安镇人，系东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号事故的发现者。
4.陈根元，男，汉族，1966年1月出生，四川省简元市人，系东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号事故的目击者。
5.王富来，男，汉族，1980年6月出生，河南省登封市人，系废品回收人员。
（三）起火建筑基本情况
起火建筑是东莞市信义五金制品有限公司，位于东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号，其东侧为河涌东街88号荣富五金制品厂（未进行工商登记），南侧为河涌，西侧为河涌东街90号，北侧为道路。该建筑为一栋钢筋混凝土结构三层，占地面积约120平方米，其南侧搭建有一层约80平方米的铁皮房。经调查，自2017年10月至事故发生当日，该建筑及铁皮房一直为何华军所承租用作东莞市信义五金制品有限公司的生产经营场所。该起爆炸事故引发的火灾过火面积约为100平方米，烧损沙头社区河涌东街90号一建筑结构（铁皮房）及设备物品一批，导致一名人员受伤。
（四）现场勘查情况
2019年10月31日9时10分至10月31日17时，东莞市消防支队长安大队对事故现场进行了现场勘验，并制作了该起爆炸事故引发的火灾现场勘验笔录，具体情况如下：
1.初步勘验情况：
（1）东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司北侧钢筋混凝土结构第一层为餐厅，第二层、第三层为员工宿舍。南侧铁皮搭建部分为生产抛光车间。车间内物品已搬空，南侧中间位置停放有一台电动三轮车，车上放置有三台排风扇。三轮车东侧放置有一台抛光机，未接电。
（2）东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司总供电箱被相关部门查封，封条日期为“2019年10月7日”。内部无供电。
（3）东莞市长安镇沙头社区河涌东街90号为一无名仓库，北侧为钢筋混凝土结构，面积约120平方米，未过火。南侧为铁皮结构，面积约100平方米，有严重过火痕迹。内部物品均烧损。
（4）东莞市长安镇沙头社区河涌东街90号为一无名仓库内物品均为上部过火，内部存放有油漆等易燃材料。
（5）东莞市长安镇沙头社区河涌东街90号为一无名仓库铁皮结构东南侧靠近河涌东街89号顶部烧损严重，排水管道严重变形。
2.细项勘验情况：
经勘验，认定起火点位于东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧附近，主要依据如下：
对东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司进行细项勘验，南侧靠近河涌位置水泥池内部：
（1）东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧靠近河涌位置有三个水泥池，附近掉落有盖水泥池铁皮。水泥池底部通过排气扇与车间相连。排气扇壳体保存完好，内部电机等已拆除。
（2）东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧中间水泥池内排气扇铁质壳体内固定铁质托架已拆损变形，左右两侧水泥池内排气扇铁质壳体保存较好。
（3）东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧河涌对面芦苇和芭蕉树上部有过火痕迹。河涌东街90号南侧河涌对面未过火。
3.专项勘验情况：
对东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司进行专项勘验，东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧三个水泥池内均有烧损的喷雾水管残留，水泥池内有厚约五公分粉末已全部过火。
经提取内部抛光机上面残留粉尘做实验，残留粉尘属于易燃粉尘。
起火现场的门、窗未发现撬、压等外人（除消防员、救援人员）破坏痕迹。
图2事故现场平面示意图
图3沙头社区河涌东街89、90号鸟瞰图
图4沙头社区河涌东街89、90号南侧概貌图
图5沙头社区河涌东街90号仓库内部
图6沙头社区河涌东街89号内部
图7沙头社区河涌东街89号内部排风机口
图8沙头社区河涌东街89号南侧集尘池
图9沙头社区河涌东街89号南侧中间集尘池
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生背景
2019年9月25日，长安镇沙头社区安全办工作人员到东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号的信义公司进行现场检查，发现该公司违规生产经营且存在生产安全隐患，并劝其停工整改。
10月17日，长安镇沙头社区安全办工作人员到该公司进行复查，发现该公司仍未整改，便劝信义公司的负责人何华军将金属抛光的机器设备全部拆去搬走，同时，对该公司作停电处理，并将封条贴在总电箱上。
10月25日，何华军组织将公司内的机器设备基本拆卸搬迁完毕。长安镇沙头社区安全办工作人员再次到该公司进行现场检查，确认该公司已基本完成拆卸搬迁。
（二）事故发生经过
2019年10月30日12时左右，沙头社区河涌东街88号荣富五金制品厂员工陈根元听到王富来在沙头社区河涌东街89号南侧敲打铁皮的声音，便出门查看，看见王富来正在拆卸沙头社区河涌东街89号南侧集尘池上的铁皮。随后，陈根元便回厂准备休息，几分钟过后发现外面起火，王富来从水沟里爬出。
中午12时左右，陈炳坤和治安队工作人员在沙头社区河涌西街27号准备安装监控，看到对面路的河涌东街89号附近有浓烟冒出。随后，陈炳坤等人一同驾驶摩托车前往其附近查看情况。
12时15分左右，陈炳坤等人到达现场，并确认起火的建筑为河涌东街89号，屋内有烟雾冒出但没有明火。随后，陈炳坤见到王富来从河涌东街89号的工厂跑出，当时其身上只剩下内裤，皮肤大面积烧伤，意识有点模糊，嘴上说要找他哥。陈炳坤等人走近询问其电话等信息，而王富来并没有回答。然后，治安员立即拨打120。同时，陈炳坤进入起火现场查看情况，看到现场内部的铁棚内有明火，但火焰很小，过了一段时间火焰便自行熄灭。陈炳坤等人准备离开，但发现河涌东街90号冒出大量黑烟。
12时34分，陈炳坤拨打了119火警电话，并进入河涌东街90号内简单查看了一下情况，发现屋内无人员和无明显火光，但有浓烟，随后便在门外等待消防人员前来救火。
（三）应急救援情况及评估
2019年10月30日12时34分，东莞市消防支队长安大队接到报警：位于东莞市长安镇沙头社区河涌东街90号发生火灾。东莞市消防支队长安大队立即出动上沙分站两台消防车，8名指战员到场处置。12时50分，到达现场并将火灾扑灭，14时10分归队。
在此次事故中，东莞市消防支队长安大队行动迅速，第一时间控制灾情，疏散周边群众，避免了事故的进一步扩大。另外，公安、应急等部门接报事故后，按照程序第一时间赶到事故现场了解并上报有关情况。
经评估，本次应急救援未造成二次事故及群体事件，处置及时得当。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
本次事故共造成1人死亡。具体情况如下：
死者王富来，系废品回收人员。东莞市人民医院出具的住院诊断证明书显示，王富来被诊断为：1.头面颈、躯干、臀部及四肢火焰烧伤93%Ⅱ至Ⅲ度；2.吸入性损伤；3.低血容量性休克。
2019年10月30日至11月26日期间，王富来在其家属的安排下相继在东莞市人民医院、郑州市第一人民医院、解放军第九九〇医院等医疗机构接受治疗。11月26日，王富来经救治无效在家中死亡。
（二）直接经济损失
由于事故相关方与死者王富来的家属就赔偿补偿问题仍未达成协议，因此，本次事故直接经济损失暂统计为164750元，主要包括该起爆炸事故引发的火灾烧损部分建筑结构、设备及物品一批。
四、事故原因及性质
为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
经勘验，认定起火点位于东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧附近。起火原因认定为废品回收人员王富来在东莞市长安镇沙头社区河涌东街89号信义公司南侧拆除废旧设备过程中，引起金属粉末爆燃。
（二）间接原因
1.东莞市信义五金制品有限公司在起火建筑物内长期从事铝镁合金等金属打磨抛光工作并生成铝镁等金属粉尘，金属粉尘集尘池在工作过程中有水喷雾除尘、降温，但是停工搬迁后天气干燥，金属粉尘集尘池内无水，遇明火容易产生金属粉末爆燃。根据《铝镁制品机械加工粉尘防爆安全技术规范》（AQ 4272—2016）4.8的强制性规定，粉尘爆炸环境危险区域应设置安全警示标志牌。然而，东莞市信义五金制品有限公司将易燃易爆的金属粉尘遗留在沙头社区河涌东街89号南侧集尘池附近，未设置安全警示标志，形成事故隐患，导致事故发生。
2.王富来在沙头社区河涌东街89号信义公司南侧的集尘池附近拆除废旧设备，安全防范意识不足，对存在的事故隐患缺乏辨识能力，在隐患区域未采取防止发生摩擦、碰撞的措施贸然进行拆除作业。
（三）事故性质
经调查认定，长安镇“10·30”一般其他爆炸事故是一起工厂未采取有效措施及时、妥善处置铝镁金属粉尘废弃物而引发爆炸的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定，建议对长安镇“10·30”一般其他爆炸事故有关责任单位及责任人员作如下处理：
1.东莞市信义五金制品有限公司，在停工搬迁后，将易燃易爆的金属粉尘遗留在沙头社区河涌东街89号南侧集尘池附近，未设置安全警示标志，形成事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其实施行政处罚。
2.王富来，在沙头社区河涌东街89号信义公司南侧的集尘池附近拆除废旧设备，安全防范意识不足，对存在的事故隐患缺乏辨识能力，在隐患区域未采取防止发生摩擦、碰撞的措施贸然进行拆除作业，对事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
3.事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范措施及整改建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，建议落实以下整改措施：
（一）落实主体责任。各生产经营单位要加强守法意识，自查自检，落实主体责任，强化企业管理，严格遵守法律法规，依法依规经营，依法依规处理金属粉尘。
（二）强化监管力度。应急管理部门要加大执法力度，强化源头管理，建立金属粉尘企业监管档案，对金属粉尘产生单位进行实时跟踪，对发现违反规定的企业，坚决不留情面，从严从重处理，防止类似事故发生。
（三）加强宣传和警示教育。应急管理部门要加大金属粉尘企业处置工作的宣传力度，发挥群众的监督作用，深化安全生产法律法规的宣传，要以此次事故为案例，组织开展警示教育活动，提高企业守法意识。