【事故报告-中毒】未佩戴任何劳动防护装备违规冒险作业,导致中毒窒息死亡!

一、事故单位基本情况

(一) 单位概况
湘潭星熠燃气有限公司(以下简称“星熠燃气”)成立于20125月,该公司于2016年在湘潭县易俗河镇白云村曾家组选址建站,201611月竣工。法定代表人:李××;股东:唐×。企业注册资本600万元,统一社会信用代码:91430321595464524J。总占地面积12405.63平方米,为中小型液化气站。该公司经营范围:液化石油气、天然气及灶具、钢瓶的销售、房屋租赁。经营类别:液化石油气经营,2019517日,湖南省市场监督管理局颁发《气瓶充装许可证》(TS4343C14-2023),有限期至2023516日;同年88日,湘潭县住房和城乡建设管理局颁发《燃气经营许可证》(湘201903210010P)。公司现有职工14名,其中管理人员4名,财务人员2名,维修抢修人员2名,运行、充装、电工、门卫、运输等人员6名。
(二)工程基本情况、发包情况
1.工程情况:星熠燃气罐区共有四个液化气储罐,100 m3储罐2台,63 m3储罐1台,63 m3残液罐1台,储罐总容积326 m32017830日在湘潭市质量技术监督局进行了特种设备使用登记,登记编号:容13C0003517)、容13C0003317)、容13C0003217)、容13C0003417),容积类别为3类,安全状况等级为1级,检测有效期为20191225日。2020318日,星熠燃气分别与湖南汇丰工程检测有限公司和湖南省特种设备检验检测研究院签订无损检测合同和委托检验(测)协议,合同中不包括检测前期准备工作。此次项目为液化气储罐检验(测)前期准备工作(清污除锈)。
2.承包情况:
201912月份,粟跃辉与星熠燃气唐颖(股东)联系,希望能承接检验前期准备工作,由于当时粟跃辉在湘乡的一个工地没有完工,临近春节,后又出现疫情,直至2020318日,星熠燃气唐辉与湖南汇丰工程检测有限公司及湖南省特种设备检验检测研究院签订检测合同后。星熠燃气唐辉与粟跃辉联系,两人于当天下午在站内就检验前期准备工作进行商讨。319日上午950,粟跃辉通过微信将写有3万元的报价发给唐颖。经调查,粟跃辉2016年代表江南建筑安装公司为星熠燃气安装设施设备。此次粟跃辉负责设备检验前期准备工作和资料文书提供。现已不在江南建筑安装公司就职。承包系星熠燃气与粟跃辉个人行为,未签订任何合同。
(二) 安全生产管理情况
星熠燃气制定了安全管理制度及岗位安全责任制度和相关岗位操作规程,公司进行了人员任命分工,唐颖为安全管理负责人,负责站内安全管理,杨国建为技术负责人,唐辉为站内压力容器操作员及日常维护,赵卫权为安全员。经调查,该公司安全生产管理存在如下问题:
1.安全生产主体责任落实不到位。经调查,企业负责人安全生产意识薄弱,该项目201611月份竣工,直至20195月份领取相关部门证照,在安全条件不达标情况下一直存在充装现象(搬迁前在谭家山镇分路口一直经营且存在安全隐患,2019年安全生产巡察组对湘潭县市场监管局、谭家山镇安全巡查时发现安全隐患,星熠燃气受到县住建局、易俗河镇人民政府行政处罚)。
2.安全风险管控和隐患排查治理不到位。有限空间作业专项整治未落实,未按“六统一”标准进行整治,未对有限空间进行辨识,现场未张贴任何警示标识,未建立并落实有限空间作业审批制度和操作流程,教育培训流于形式。
3.未进行安全技术交底。进行特种设备的检测前准备工作,未对作业人员进行安全技术交底,未对作业人员进行岗前培训,未签订任何安全管理协议,未明确安全责任,进行储罐的清污除锈作业时,现场安全管理不到位,未派安全员进行现场监护,未督促作业人员穿戴防护用品。
二、事故发生的经过及救援过程
(一)事故发生经过
3201100左右,粟跃辉与宋国荣开车到达星熠燃气,与唐颖就其带来的工具及材料堆放位置进行沟通,唐颖将其带至场站辅助区的工棚后,便开车回家。下午240左右,唐颖到公司时,发现2号储罐注满水, 3号储罐人孔已打开,粟跃辉、宋国荣正站在3号储罐上(从正大门进入,由左至右编号为1234),将消防水带连接到灌顶并插入人孔。消防水带连接好后,约两三分钟的时间,粟跃辉要唐颖去泵房打开水泵,当唐颖走到水泵房尚未开启水泵时,听到粟跃辉呼喊:“快拿救援绳,有人掉储罐里了”,唐颖听后马上前往设备房拿救援绳,并通知张茂武一起前去救援。当张茂武拿着救援绳,唐颖拿着防爆风机赶到3号储罐时,发现粟跃辉抱着宋国荣晕倒在3号储罐内。
(二)应急救援及善后处理情况
事故发生后,唐颖立即拨打119报警,打开防爆风机,下到3号储罐底部打开底阀通风后,拨打120急救电话,并安排张茂武到路边接应救援车。下午333,消防救援大队接到报警后,立即调派天马路消防救援站2辆消防车及14名指战员赶赴现场救援,通知公安、120急救中心等联动单位到场。下午346,消防救援人员赶到现场,经询问及现场勘察发现有2名作业人员被困燃气储罐内,消防救援人员立即组织指战员做好安全措施,进入储罐内进行救援。下午353,第一名被困人员被救出;355,第二名被困人员被救出,经县人民医院医生进行紧急施救后确认已无生命特征,随即由救护车送至县人民医院太平间。随后,县人民政府县长,县委常委、县委政法委书记,县人民政府分管副县长赶赴现场,组织县应急局、县市场监管局、县住建局、县公安局、易俗河镇人民政府负责人紧急成立事故应急处置组,现场调度事故善后处理事宜。320日晚,县住建局对星熠燃气公司生产区域实施查封。市场监管局对星熠燃气内的储罐、充装设备实施查封。同时责令该公司于321日晚对生产区域内储罐余气进行转运,323日对辅助区内存放的过期钢瓶进行了清理。321日凌晨500,通过易俗何镇人民政府组织民政、应急、司法等部门调解,星熠燃气与死者家属签订赔偿协议,善后工作结束。
(三)相关涉事人员
唐辉:法定代表人李惠文丈夫。
唐颖:股东。
张茂武:星熠燃气工作人员。
粟跃辉:承包人(死者)。
宋国荣:粟跃辉请来的工作人员(死者)。
三、相关单位的监管情况
(一)住建局
县住建局作为我县燃气市场的行业监管单位,2019910月开展了全县燃气市场安全专项整治行动,102日周向荣局长带队对星熠燃气充装站开展安全检查,下达整改指令书一份;同时对企业下设网点进行地毯式检查,立案并查处5处违规经营行为,处罚金额3万元。201912月开展全县燃气市场第四季度安全检查,12  17日罗健芳总工程师带队对星熠燃气公司进行了燃气安全检查;212日、28日罗健芳带队,马行军、唐乐对星熠燃气开展疫情防控和安全检查,2020318住建局组织“湘潭县住居租房和老旧小区燃气安全专项整治工作动员部署暨培训会议”。经调查,住建局及下属燃气事务服务中心存在如下问题:
1.对燃气行业监管不到位,频繁更换分管领导。经调查并根据安全巡查组2019年巡查,该局作为我县燃气行业主管部门,近年来频繁更换分管领导(四年更换四位分管领导),燃气事务服务中心对行业监管不到位,履行直接监管职责不到位,执法不力。星熠燃气在整体搬迁取得相关资质前,在20177月兑付了搬迁奖补偿款,任其在谭家山分路口安全条件不达标,存在重大安全隐患的情况下一直经营,直至2019年申领办证才整改到位。
2.安全检查流于形式。经调查,相关监管人员对事故单位进行了检查,但检查流于形式,特别是2017年以来我县连续开展有限空间整治专项行动,但该局实施不到位,从事故单位查询,无整治文件,未建立有限空间作业审批制度,事故现场无任何有限空间安全警示标识标志,未进行专门培训。
3.深入贯彻春季安全生产“三大行动”(大排查大整治大管控)专项整治不到位。经调查,该局在推进“三大行动”不深入,不彻底。隐患排查治理不到位,没有开展对燃气市场开展有效专项行动。未建立隐患排查治理体系,现场无隐患排查公示栏。
(二)市场监管局
县市场监管局作为我县特种设备监管部门,2019925日对星熠燃气进行现场检查,情况良好;1030日进行现场检查,抽查固定式压力容器4台,气瓶4990个,现场并口头提醒其公司4个固定式压力容器的时间检验有效期即将到期,需要及时提请检验,逾期未检必须停止充装行为;1227日进行现场检查,检查中发现四台固定式压力容器已超过检验有效期,未发现充装行为,该气站处于停业状态,为杜绝气站违法使用已超期未检的四台压力容器,执法人员当场下达安全监察指令书,要求待特检院检验合格后方可使用;2020113日对该公司进行复查,未发现充装行为,仍处于停产停业状态,执法人员做好检查记录并要求该公司必须严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》待特检院检验合格后方可投入使用。2019年,谭家山市场监督管理所(根据区域划分该公司由谭家山市场监管所管辖)分别于411日、729日、1030日对该公司开展日常监管工作。经调查,存在如下问题:
1、对特种设备违法行为查处力度不够,监管不到位。经调查,未严格依照法律法规对特种设备使用单位实施监管检查,对星熠燃气特种设备检测未严格加强监督。
2、对特种设备的检测监管不到位。经调查,我县特种设备的检测、检验都由有资质的公司进行,检测前期准备工作虽不要有资质的单位和个人进行,但属于整个检测的程序范围(根据《压力容器定期检验规定》定期检验工作的一般程序,包括检验方案的制定,检验前的准备,检验实施,缺陷及问题的处理,检验结果汇总,出具检验报告等),应该加强对整个特种设备的检测全程监管。
(三)易俗河镇人民政府
易俗河镇人民政府作为属地监管,在监管方面力度比较明显。20191218日县委机动式巡查组在对易俗河镇安全生产巡查时指出星熠燃气公司存在安全隐患,镇安委会在收到交办后立即要求镇综合行政执法大队工作人员对燃气公司生产区的大门进行了查封,同时下达了限期整改执法文书,要求对交办的安全隐患问题迅速落实整改,并第一时间向县燃气安全主管部门专题汇报燃气公司查封情况。查封期间安排了人员进行了巡查监管。1226日,镇安委会主任张宏、常务副主任周勇、副主任冯俊军及镇应急管理办、村镇办、执法队负责人对燃气公司法定代表人、安全员进行了集中约谈。同时要求立即进行全面整改,整改到位后提出书面申请,经复查验收后方可复工复产。在封停期间,分管副镇长4次进行巡查。2020114日镇村镇办收到星熠燃气公司的书面解封申请,118日冯俊军副镇长带领镇村镇办对星熠燃气公司进行复查,经请示镇安委会同意,星熠燃气公司于119日启封恢复生产;经调查,村镇建设管理办公室监管人员对事故单位进行了多次检查,但检查不精细,事故现场无任何安全警示标识标志,未建立有限空间作业制度和审批制度等相关制度。
四、事故原因分析和性质
(一)直接原因
违章作业。经调查,粟跃辉、宋国荣在对星熠燃气液化储罐清污除锈作业时,未严格根据有限空间作业流程规定,未落实作业审批制度,未对储罐进行通风检测、风险管控不到位,因储罐里含有大量的有毒气体、宋国荣未佩戴任何劳动防护装备违规冒险作业,导致中毒窒息死亡,粟跃辉发现后盲目施救(也未采取任何安全措施),造成自身同样中毒窒息死亡。
(二)间接原因
1.教育培训不到位。经调查,星熠燃气未对承包人员进行岗前培训,从业人员未具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,熟练掌握本岗位的安全操作技能,麻痹大意,自我保护意识淡薄。
2.安全管理不到位。星熠燃气未根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行检查,未派人进行作业现场监护,发现违章作业未进行制止。未建立有限空间作业制度和审批制度,未在有限空间作业场所设置明显的警示标志,现场作业人员未穿戴必要的防护用品。
(三)事故性质
经调查认定,此次事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分和处理建议
(一)建议不予追究责任的人员
粟跃辉,男,61岁;宋国荣,男,57.在对星熠燃气液化储罐清污除锈作业时违章作业,对这起事故应负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议不再追究其责任。
(二)建议对公职人员的责任追究
建议移送县纪委监委立案调查并对相关人员进行问责。
(三)建议对事故单位及人员的责任追究
1.建议住建局对星熠燃气公司生产区域实施查封,并加强监督;市场监管局对星熠燃气的储罐、充装设备实施查封。在查封期内,星熠燃气公司要切实履行企业主体责任,认真整改落实各类安全隐患,建立健全各项规章制度,规范作业现场管理,待完全整改后经相关部门复查验收后方可复工复产。
2.星熠燃气在较大危险因素(液化气储罐)的生产经营场所未设置明显的安全警示标志,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条相关规定,是事故发生的责任单位,建议县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对其进行行政处罚(发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款)。
3.李惠文,女,湘潭星熠燃气有限公司法定代表人,未及时督促、检查本单位的安全生产工作,消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定,建议县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其进行行政处罚(发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款),对该起事故负有主要责任,涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,建议移送司法机关立案调查。
4.唐颖,男,星熠燃气安全管理负责人。没有制止宋国荣等作业人员违章作业行为,安全职责履行不到位,对事故发生负有主要责任,建议星熠燃气根据公司相关规定,对其进行经济处罚。
5.赵卫权,男,星熠燃气安全员。安全检查和隐患排查工作不到位,对事故发生负有重要责任,建议星熠燃气根据公司相关规定,对其进行经济处罚。
(五)对监管部门的处理建议
建议县人民政府对市场监管局,住建局,易俗何镇人民政府进行安全生产警示约谈。责成市场监管局,住建局,易俗何镇人民政府向湘潭县县委、县政府作出深刻检查。
五、防范措施和建议
1.强化企业主体责任的落实。
该公司要认真吸取事故的教训,举一反三,按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规,强化作业现场安全管理,加强安全检查和隐患排查工作,切实履行专项整治,特别是有限空间作业的整治,加强各类制度的建设,加强对从业人员的安全教育培训,使从业人员熟悉和掌握必备的专业知识,强化作业风险意识,加强从业人员的安全意识和辨识危害能力,不断提高从业人员的安全保护能力和安全意识,层层落实安全责任制,主要负责人要切实履行安全生产职责,提高安全意识,落实隐患排查制度,及时发现并消除安全隐患,及时查处违章作业行为,确保生产安全。
2.强化部门的监管责任落实。
目前,我县燃气市场及特种设备是重大的安全隐患源,存在非法经营,无序经营,监管缺位;特种设备数量大,种类多,范围广,问题隐患突出,存在未登记使用,未经检验使用,超检验期限使用,无维保使用和特种作业人员无证上岗等违法违规行为。建议县人民政府组织相关职能部门开展燃气市场专项联合执法行动,加强在查封期间的日常巡查,依法整顿合法,打击关闭非法;要加强对特种设备的监督管理,加大执法力度,加强对检测公司的监督管理,加大对特种设备使用单位责任人、从业人员的教育培训,考试合格后方可上岗,提升安全意识。
3. 强化“三大行动”专项行动的落实。
当前,全县春季安全生产大排查大管控大整治行动正在全面开展,要着力帮助指导企业建立落实全员安全生产责任制、隐患排查治理制度、安全教育培训等安全生产重要制度,督促企业全方位全过程全岗位开展风险管控和隐患排查治理,找出高风险部位和环节,切实加强动火作业、有限空间作业等高危作业安全管理,严格执行作业票制度,着力提升企业自身安全生产管理水平和事故防控能力。要督促指导企业加强外包工程安全管理,严格资质审查,签订专门安全管理协议,并告知外包工程存在的安全风险、需要采取安全措施和应急处置措施,同时要加强施工现场监督管理,严防事故发生。