泰州市永定路西段快速化改造工程4标“11·5”一般车辆伤害事故调查报告
2019年11月5日11时左右，在泰州市永定路西段快速化改造工程4标施工现场，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失92万元人民币。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1．江苏省交通工程集团有限公司（以下简称省交通集团），工程施工单位。（略）。
2．江苏顺通混凝土制品有限公司（以下简称：顺通公司），工程混凝土供货单位。（略）。
3．泰州新润物流有限公司（以下简称：新润公司），工程混凝土运输单位。（略）。
4．泰州嘉通运输有限公司（以下简称：嘉通公司），工程混凝土运输单位。（略）。
5．泰州恒宸工程设备租赁有限公司（以下简称：恒宸公司），涉事车辆所有人。（略）。
（二）工程情况
泰州市永定路西段快速化改造工程（吴陵南路东侧-祥泰路西侧）由泰州市城市基础设施建设发展有限公司（以下简称：基础公司）负责建设。该工程的4标YDL-6包括高架桥梁1座，上下匝道桥4座，地面桥1座，桥梁全长约2058米，匝道桥长约649米，地面桥长约44米。
2017年12月15日，江苏苏科建设项目管理有限公司中标工程4标YDL-6施工监理。
2017年12月26日，省交通集团中标工程4标YDL-6施工。
2018年7月，省交通集团将4标YDL-6施工劳务分包给天长市安顺建筑劳务有限公司。
（三）混凝土运输情况
2019年5月10日，省交通集团向顺通公司购买混凝土，双方签订《混凝土买卖合同》，约定由顺通公司负责运输混凝土至工程施工现场。
2019年7月26日，顺通公司将混凝土运输承包给新润公司，双方签订《商品混凝土运输合同》，合同有效期自2019年8月1日至2020年7月31日止。
2019年7月29日，新润公司将其从顺通公司承包的混凝土运输业务转包给嘉通公司，双方签订《商品混凝土运输合同》，约定由嘉通公司负责组织车辆运输混凝土。
沈某以恒宸公司名义安排挂靠在恒宸公司名下的牌照为苏M*****等数辆货车根据顺通公司、新润公司、嘉通公司的共同调度从事混凝土运输经营。
（四）涉事车辆情况
涉事车辆为中联牌重型特殊结构货车（混凝土运输车），牌照为：苏M*****，所有人：恒宸公司；核定载重：8870公斤；检验有效期至2020年10月。
经查，该车由沈某个人出资购买，挂靠在恒宸公司名下从事混凝土运输，并以恒宸公司名义领取了机动车行驶证和《道路运输证》（证号：略）。
事故时该车驾驶员为于某兵，其持有准驾驶车型为B2的机动车驾驶证，有效期至2021年12月。2014年2月，于某兵取得道路运输从业人员从业资格证，有效期至2020年2月28日。
（五）事故责任分析情况
2019年11月14日，泰州市公安局交通警察支队医药高新区大队出具了《非道路交通事故责任分析意见书》，分析认为：于某兵驾驶牌照苏M*****的重型特殊结构货车在高架施工路段行驶过程中，疏于观察，未确保安全，违反了《道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，是事故的直接原因。根据《道路交通安全法》第七十七条规定，认定于某兵承担事故的全部责任。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年11月5日上午，省交通集团组织浇筑工程高架桥面混凝土。工程高架桥为东西向，分南北两幅（设计为双向4车道），西端入口处设置了“闲杂人员严禁进入施工区域”的标志，施工时高架桥未允许社会车辆通行。事故发生前，天长市安顺建筑劳务有限公司安排祝某英等工人浇筑高架桥第7联南半幅桥面混凝土，上午11时混凝土浇筑施工结束。
根据安排，于某兵驾驶牌照苏M*****的重型特殊结构货车往施工现场运输混凝土。上午10时30分左右，于某兵第3次运输混凝土到施工现场，将车辆停在高架桥北半幅（车头朝西，车辆未熄火）。11时05分左右，于某兵在卸完车上混凝土后，未观察车辆四周情况，直接上车驾驶车辆向西行驶，行驶了约5-6米时不慎撞倒现场工人祝某英，祝某英遭右轮碾压。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，祝某英经医生现场确认死亡。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失92万元人民币。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
于某兵驾驶牌照苏M*****的重型特殊结构货车起步前，未对车辆四周情况进行观察，未能及时发现车辆右方有人，行驶时撞到祝某英，致事故发生。
（二）间接原因
恒宸公司未落实安全生产管理责任，未按照《安全生产法》的规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。未按照《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令2019 年第17号修订）的要求对相关的混凝土运输实施安全管理，未对相关的从业人员进行安全教育培训。
（三）事故性质
经调查认定，泰州市永定路西段快速化改造工程4标“11·5”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议
（一）事故责任人及处理建议
1．于某兵，苏M*****重型特殊结构货车驾驶员，驾驶车辆起步前，未对车辆四周情况进行观察，未能及时发现车辆右方有人，行驶时撞到祝某英，对事故的发生负有直接责任。于某兵因涉嫌过失致人死亡罪，于2019年11月9日，被泰州市公安局医药高新区分局采取取保候审强制措施，2019年11月27日移送检察机关审查起诉。
2．朱某，恒宸公司主要负责人，未督促、检查相关混凝土运输的安全生产工作，未组织实施对相关从业人员的安全教育培训，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以2018年年收入30%的罚款。
（二）事故责任单位及处理建议
恒宸公司，未落实安全生产管理责任，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未对相关的混凝土运输实施安全管理，未对相关的从业人员进行安全教育培训。恒宸公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。
六、事故防范和整改措施建议
（一）恒宸公司，应从事故中吸取深刻的教训，要严格按照相关法律法规规定从事相关运输经营活动。应认真组织制定安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全和业务知识、操作规程的教育培训。要落实安全生产责任，严格按相关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强对货物运输的安全管理工作，避免事故的发生。
（二）各相关单位要严格落实安全生产主体责任，切实加强对混凝土运输及作业现场的安全管理工作。省交通集团要强化工程建设的安全生产统一协调管理，安排专人指挥，加大对施工现场的车辆及人员的管理。顺通公司、新润公司、嘉通公司要对各运输车辆组织全面排查，确保取得相应许可，车辆符合相关的技术要求，相关的从业人员按规定取得的从业资格并经安全生产教育和培训，保证从业人员具备安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握安全操作技能。
