混凝土泵车支腿断裂，倾翻伤人！江苏昆山高新区城北中心小学西校区建设项“4.21”物体打击事故调查报告

2019年4月21日16时50分左右，位于昆山高新区的城北中心小学西校区建设项目建筑工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤。　

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区城北中心小学西校区建设项目“4.21”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、昆山高新区规建局副局长、市应急管理局副局长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.施工单位基本情况：江苏凯翔建设集团有限公司（原名江苏凯翔环境建设有限公司，于2019年2月28日更名）是一家有限责任公司，注册地址：昆山开发区黄河南路323号新鼎岸商务大厦1403室，法定代表人：徐大文，经营范围：房屋建设工程、市政公用工程、市政养护工程、城市及道路照明工程、建筑幕墙工程、金属门窗工程等，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2010]053024。

2.混凝土供货单位基本情况：昆山市天达商品混凝土有限公司是一家有限责任公司（台港澳与境内合资），注册地址：江苏省昆山开发区东区港池二期东侧，法定代表人：陈明华，经营范围：商品混凝土生产、销售；道路普通货物运输，货物专用运输（罐式）。

（二）项目情况

工程名称：城北中心小学西校区新建工程项目

建设单位：昆山市玉山镇人民政府

施工单位：江苏凯翔建设集团有限公司

监理单位：昆山市大恒工程管理咨询有限公司

混凝土公司：昆山市天达商品混凝土有限公司

工程地点：昆山市虹桥路与花园路交界处

项目副经理、现场负责人：吴燕青

建设单位代建负责人：卢林锋

项目总监：周红兵

2018年6月30日，江苏凯翔环境建设有限公司与昆山市天达商品混凝土有限公司签订了《昆山市混凝土购销合同》，约定由昆山市天达商品混凝土有限公司提供该项目所需的混凝土。

（三）现场勘查情况

1．江苏凯翔建设集团有限公司两名工人基本情况及工作位置

2.支腿断裂原因

为了查明混凝土泵车支腿断裂的直接原因，事故调查组依法委托上海市建筑科学研究院进行了技术分析。2019年4月23日和24日，在市公安局、应急局、工程参建各方和泵车生产厂家三一重工的共同见证下，市住建局组织对事故泵车进行了现场拆解，同时邀请上海市建筑科学研究院专家对拆解过程进行指导并对泵车断口、裂痕等进行详细的现场探勘和技术分析，整个拆解过程全程录像。

根据上海市建筑科学研究院出具的《昆山市混凝土泵车侧翻事故技术分析报告》，结论为：事故泵车经长期使用，右前支腿收纳臂腔相关角焊缝出现明显疲劳损伤，事故作业时右前支腿受力较大，使得角焊缝发生断裂，引发支腿垮塌、整车侧倾及臂架坠落，是本次事故的直接技术原因。

3.技术分析

1．陈光俊在浇筑混凝土的过程中用手扶出料管，违反了江苏省住房和城乡建设厅印发的《省住房城乡建设厅关于加强施工现场混凝土运输和泵送安全管理的通知》（苏建质安〔2013〕102号）文件相关规定。根据规定：泵送混凝土时，导管两侧1米范围内，导管出料口正前方30米内不得站人，以防导管伤人。王敬元操作混凝土振捣泵，距离臂架和出料管较近。

2．经调查，施工单位尽管经常对工人进行安全教育和培训，作业前进行安全交底，但当天混凝土浇筑前，并没有就作业人员的站立位置、防止出料管可能伤人进行针对性的交底。

二、事故经过及应急处置情况

2019年4月21日16时50分左右，昆山市虹桥路与花园路口的城北中心小学西校区新建工程项目施工现场，江苏凯翔建设集团有限公司项目部作业人员和昆山天达商品混凝土有限公司泵车操作人员，一起使用混凝土泵车进行行政楼二层楼面连廊位置的浇筑作业。混凝土泵车右前侧支腿突然断裂，导致泵车臂架砸中正在进行混凝土浇筑工作的工人陈光俊和王敬元二人，陈光俊经抢救无效死亡，王敬元受伤。

三、监管履职情况

截至2019年4月21日，昆山市建筑安全监督站共对该项目检查7次，签发了限期整改通知书2份，共发现11条安全隐患，经复查均按时整改完成。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（1）事故中伤亡人员

死亡人员：陈光俊，男，47岁，安徽舒城人，身份证号码：342425*********251。

受伤人员：王敬元，男，56岁，安徽舒城人，身份证号码：342425*********519。

（2）直接经济损失

该起事故的善后赔偿为140万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。受伤人员治疗费用为44.5万元。

该起事故造成直接经济损失为184.5万元。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

昆山市天达商品混凝土有限公司，提供的泵车不能满足正常的施工安全需要，混凝土泵车右前支腿突然断裂，导致泵车整体倾斜，施工作业人员陈光俊手扶出料管，王敬元站立位置距离大臂和出料管口较近，泵车倾斜后臂架和出料软管击中陈光俊和王敬元。

（二）间接原因

1．昆山市天达商品混凝土有限公司主要负责人陈明华，未履行安全生产管理职责，未对泵车作业浇筑现场进行监督检查，未消除作业过程中存在的事故隐患。

2．昆山市天达商品混凝土有限公司管理人员陈惠元，对泵车管理不到位，与泵车使用过程中支腿断裂存在一定关系。

3．江苏凯翔建设集团有限公司，尽管已经对工人进行安全教育和培训，作业前进行安全交底，但当天混凝土浇筑前，并没有就作业人员的站立位置、防止出料管可能伤人等进行针对性的安全技术交底。

4．江苏凯翔建设集团有限公司项目经理杨晓鸿，未组织有针对性的安全交底，安全员王金所安全巡视检查不到位，未及时发现混凝土浇筑作业工人站立位置错误。

5．江苏凯翔建设集团有限公司主要负责人徐大文，未履行安全生产管理职责，未对泵车作业浇筑现场进行监督检查，未消除作业过程中存在的事故隐患。

6．昆山市大恒工程管理咨询有限公司，作为项目监理单位，安全巡视检查不到位，未能有效履行监理单位安全管理职责。

7．昆山市大恒工程管理咨询有限公司总监周红兵，对施工现场安全检查不到位，未能及时发现并制止混凝土浇筑作业工人站立位置错误。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山高新区城北中心小学西校区建设项目“4.21”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议

（一）责任单位

1．昆山市天达商品混凝土有限公司，提供的泵车不能满足正常的施工安全需要，混凝土泵车右前支腿突然断裂，导致泵车整体倾斜，出料管砸中混凝土浇筑工人，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市天达商品混凝土有限公司处罚款25万元的行政处罚。建议昆山市住建局对昆山市天达商品混凝土有限公司进行全市通报批评并取消三年内评优资格的处理。

2. 江苏凯翔建设集团有限公司，尽管已经对工人进行安全教育和培训，作业前进行安全交底，但当天混凝土浇筑前，并没有就作业人员的站立位置、防止出料管可能伤人等进行针对性的安全技术交底，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏凯翔建设集团有限公司处罚款21万元的行政处罚。建议昆山市住建局对江苏凯翔建设集团有限公司进行全市通报批评的处理。

3．昆山市大恒工程管理咨询有限公司，作为项目监理单位，安全巡视检查不到位，未能有效履行监理单位安全管理职责，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对昆山市大恒工程管理咨询有限公司进行全市通报批评的处理。

（二）责任人

4. 施工作业人员对危险因素辨识不清，陈光俊手扶出料管，王敬元站立位置距离出料管口较近，违反江苏省住房和城乡建设厅印发的《省住房城乡建设厅关于加强施工现场混凝土运输和泵送安全管理的通知》（苏建质安〔2013〕102号）文件相关规定，导致被出料管砸中，对事故发生负有责任。鉴于陈光俊在事故中死亡，王敬元重伤，建议不追究相应责任。

5. 陈明华，昆山市天达商品混凝土有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对泵车作业浇筑现场进行监督检查，未消除作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陈明华处罚款2018年年收入30%的行政处罚。

6. 陈惠元，昆山市天达商品混凝土有限公司管理人员，对泵车管理不到位，与泵车使用过程中支腿断裂存在一定关系，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对陈惠元进行全市通报批评的处理。

7．杨晓鸿，施工单位江苏凯翔建设集团有限公司项目经理，未组织有针对性的安全交底，王金所，项目安全员，安全巡视检查不到位，未及时发现混凝土浇筑作业工人站立位置错误，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对杨晓鸿、王金所进行全市通报批评的处理。

8．徐大文，江苏凯翔建设集团有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对泵车作业浇筑现场进行监督检查，未消除作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐大文处罚款2018年年收入30%的行政处罚。

9．周红兵，昆山市大恒工程管理咨询有限公司总监，对施工现场安全检查不到位，未能及时发现并制止混凝土浇筑作业工人站立位置错误，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对周红兵进行全市通报批评的处理。

七、事故整改和防范措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。昆山市天达商品混凝土有限公司、江苏凯翔建设集团有限公司要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展全员的事故警示教育工作。昆山市天达商品混凝土有限公司要对所属的混凝土泵车进行检查，防止类似事故发生。江苏凯翔建设集团有限公司要对现场作业人员进行针对性的安全交底，确保作业人员掌握必需的安全操作技能及方法。

（二）做好事故警示教育工作。昆山市住建局、昆山高新区规建局要将此次事故通报给我市各在建项目，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，督促各建设、施工、监理单位举一反三，自省自警，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。昆山市住建局、昆山高新区规建局要举一反三，加强建筑施工的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。