湖里区“7•21”亡人事故调查报告
湖里区“7•21”亡人事故调查报告
2020年7月21日22时许，象屿保税区二期港中路与港兴一路交叉路口发生一起有限空间作业亡人事故。死者为渔港西路、高崎村、鳌山路、厦鼓码头排海口污水整治EPC项目（以下简称渔港EPC项目）溯源排查业务施工的两名工人（罗明杰、杨佐安)。
事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，由区应急管理局黄木清局长任组长，区应急管理局许剑南副局长、区安全生产执法大队副大队长王地贵任副组长，区应急管理局、区市政园林局、区建设局、区总工会、湖里公安分局、象屿保税区安监局、殿前街道等单位人员任组员，成立了“7·21”亡人事故调查组（厦湖应急〔2020〕9号），依法对事故展开调查，并邀请区纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过勘察事故现场、专业技术检测、询问涉案人员、查阅调取资料，现已调查终结。现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1、建设单位
湖里区市政园林局，法人代表：周泽勇；办公地址：厦门
市湖里区枋湖路29号，为渔港EPC项目建设单位，主要负责渔港EPC项目的总体实施与监管。
2、代建单位
厦门湖里建发城建集团有限公司，法人代表：黄文洲；现营业地址：厦门市湖里区枋湖路29号4楼；成立时间：2016年11月4日；社会统一信用代码：91350200MA2XQWKXA；经营范围：房屋建筑业，市政道路工程建筑等，为渔港EPC项目代建单位，主要负责渔港EPC项目建设过程的组织实施和管理工作。
3、中标单位
（1）中建四局建设发展有限公司，法人代表：曾平；现营业地址：厦门市湖里区枋湖北二路889号801单元；成立时间：2010年6月30日；社会统一信用代码：913503005575744317；经营范围：房屋建筑和市政基础工程总承包、房地产开发经营等，具备市政公用工程施工总承包一级资质，是中建四局全资子公司，为渔港EPC项目承包方牵头单位，主要负责渔港EPC项目溯源排查、工程施工。
（2）上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司，法人代表：周军；现营业地址：上海市杨浦区中山北二路901号；成立时间：1994年3月11日；社会统一信用代码：913100004250256419；经营范围：市政工程勘测、咨询、设计和监理等，为渔港EPC项目承包方，主要负责渔港EPC项目工程设计。
4、监理单位
（1）湖北中南市政工程监理有限公司，法人代表：周力；现营业地址：湖北省武汉市东西湖区辛安渡办事处徐家台1号；成立时间：1996年6月3日；社会统一信用代码：91420112177605160W；经营范围：市政及公用工程监理业务、工程咨询等，为渔港EPC项目监理方牵头单位，主要负责渔港EPC项目溯源排查、施工作业等阶段全过程监理服务。
（2）合诚工程咨询集团股份有限公司，法人代表：黄和宾；现营业地址：厦门市湖里区枋钟路2368号1101-1104单元；成立时间：1995年10月11日；社会统一信用代码：91350200260149960M；经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程监理等，为渔港EPC项目监理方，主要负责渔港EPC项目溯源排查、施工作业等阶段全过程监理服务。
5、分包单位
（1）上海申环环境工程有限公司，法人代表：谭学军；现营业地址：上海市杨浦区中山北二路901号；成立时间：2018年3月28日；社会统一信用代码：91310110MA1G8NA625；经营范围：管道建设工程专业施工、环境工程建设工程专项设计等，为渔港EPC项目溯源排查业务分包承接方。
（2）上海叶鹏市政建设工程有限公司，法人代表：王一维；现营业地址：上海市浦东新区沪南公路7508弄2-24号3层；成立时间：2003年3月25日；社会统一信用代码：91310115748098415Q；经营范围：市政公用建设工程施工，排水管道系统检测、养护、维修等，具备市政公用工程施工总承包三级资质，为渔港EPC项目溯源排查业务外业施工分包承接方。
（3）杭州众城环境工程有限公司，法人代表：王玉民；现营业地址：浙江省杭州市余杭区崇贤街道四维村宋家路70号1幢604室；成立时间：2020年6月1日；社会统一信用代码：91330110MA2HXWKW2X；经营范围：各类工程建设活动、建筑物清洗服务等，无市政公用工程施工承包资质，为渔港EPC项目溯源排查业务外业施工分包承接方。该公司系为便于上海叶鹏市政建设工程有限公司支付劳动报酬，而以龙安根、杨万福等11人作为股东，在已承接溯源排查业务外业施工任务后临时组合凑成。
（二）事故人员伤亡情况
罗明杰，男，侗族，31岁，身份证号：522627198906140011；户籍地址：贵州省天柱县凤城镇雷寨村三组；生前为杭州众城环境工程有限公司股东并参与渔港EPC项目溯源排查业务外业施工。
杨佐安，男，侗族，31岁，身份证号：52262719891230043X；户籍地址：贵州省天柱县杜学乡金井村三组；生前为杭州众城环境工程有限公司股东并参与渔港EPC项目溯源排查业务外业施工。
（三）事故相关单位主要管理人员情况
1、中建四局建设发展有限公司副总经理
安家伟，男，侗族，45岁，本科文化，身份证号：52010219750119247X；户籍地址及个人住址：厦门市海沧区钟林南里9号，是公司分管安全生产工作的副总经理。
2、中建四局建设发展有限公司项目部经理
蔡志鹏，男，汉族，37岁，大专文化，身份证号：350212198310214550；户籍地址：厦门市同安区五显镇下峰上峰里302号；个人住址：厦门市湖里区高崎北路蓝海园龙湖公寓，是渔港EPC项目部现场负责人。
3、湖北中南市政工程监理有限公司与合诚工程咨询集团股份有限公司联合体项目监理负责人
陈冬，男，汉族，39岁，大专文化，身份证号：422202198112271818；户籍地址：湖北省应城市东马坊办事处愉快街71-9号；个人住址：厦门市湖里区高崎北路蓝海源409号，是渔港EPC项目监理负责人。
4、上海申环环境工程有限公司副总经理
汪宏渭，男，汉族，43岁，硕士研究生文化，身份证号：330824197711090034；户籍地址及个人住址：上海市宝山区真大路399弄5号1201室，是公司南部片区（含厦门）业务负责人。
5、上海申环环境工程有限公司厦门片负责人
李建宁，男，汉族，41岁，本科文化，身份证号：620105197909171018；户籍地址：四川省遂宁市船山区河东新区东平南路28号；个人住址：厦门市思明区松柏华庭70栋1101号，是公司渔港EPC项目溯源排查业务负责人。
6、上海叶鹏市政建设工程有限公司法人代表
王一维，男，汉族，38岁，本科文化，身份证号：320481198803013616；户籍地址：江苏省常州市溧阳市别桥镇前王村140号；个人住址：厦门市湖里区华昌路128号龙洲酒店2501号，是公司生产经营活动的主要负责人。
7、上海叶鹏市政建设工程有限公司渔港片区片区长
虞磊，男，汉族，33岁，大专文化，身份证号：320481198712093630；户籍地址：江苏省溧阳市别桥镇别桥村委小舍头村6号；个人住址：厦门市湖里区南山小区，是公司渔港EPC项目溯源排查业务外业施工负责人。
8、杭州众城环境工程有限公司主要牵头人
龙安根，男，侗族，36岁，初中文化，身份证号：52262719840901441X，户籍地址：贵州省天柱县高酿镇座寨村一组；个人住址：厦门市湖里区上寨社1141号，是公司参与渔港EPC项目溯源排查业务外业施工的业务联系人。
9、杭州众城环境工程有限公司班组长
杨万福，男，侗族，39岁，初中文化，身份证号：52262719810905003X，户籍地址：贵州省天柱县凤城镇教场村新寨一组；个人住址：厦门市湖里区上寨社1141号，是“7·21”亡人事故班组负责人。
（四）事故相关单位和人员参与渔港EPC项目情况
2020年4月9日，根据湖里区市政园林局发布的渔港EPC项目招标公告，中建四局建设发展有限公司与上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司成立联合体投标渔港EPC项目，并口头议定中标后将溯源排查业务分包给上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司下属子公司上海申环环境工程有限公司。
2020年4月13日，联合体按照招标公告要求递交了申请承包渔港EPC项目的投标文件，并于2020年4月22日正式中标。（正式合同于2020年5月19日签定）
2020年4月23日，根据渔港EPC项目中标通知书，中建四局建设发展有限公司研究决定成立渔港EPC项目部，并指定蔡志鹏担任项目部负责人（正式任命文件于2020年5月29日印发），同时按照前期口头协议，中建四局建设发展有限公司高管李子杰通知上海申环环境工程有限公司副总汪宏渭进场开展渔港EPC项目溯源排查业务。
2020年4月25日，上海叶鹏市政建设工程有限公司得知上海申环环境工程有限公司承接了渔港EPC项目溯源排查业务后，立即向该公司递交合作意向书，申请承接溯源排查外业施工任务，并得到了该公司许可。
2020年4月底，上海申环环境工程有限公司与上海叶鹏市政建设工程有限公司相关人员经过与渔港EPC项目部负责人蔡志鹏对接后开始实施溯源排查业务工作。
2020年5月上旬，龙安根代表杨万福等3个班组联系上海叶鹏市政建设工程有限公司王一维，并承接了渔港EPC项目溯源排查外业施工任务。
2020年6月1日，龙安根带领杨万福等3个班组共11人，注册成立了杭州众城环境工程有限公司，开始以公司名义从上海叶鹏市政建设工程有限公司承接渔港EPC项目溯源排查外业施工任务。（正式协议于2020年6月23日签定)
2020年6月5日，湖里区污水设施高质量高标准建设指挥部召开第31次会议，确定将厦门现代码头排污口涉及的新增溯源排查内容纳入渔港EPC项目，渔港EPC项目溯源排查业务区域由此开始从原片区向厦门现代码头方向扩展。
2020年7月15日，渔港EPC项目部召开第6次工地例会，相关人员汇报渔港片区及新增0.6k㎡溯源排查外业施工任务已基本完成。根据最新施工进度情况，代建单位项目负责人洪斌通知上海叶鹏市政建设工程有限公司虞磊可以组织向厦门现代码头方向（包含事故地点所在区域）开展溯源排查施工作业。
2020年7月18日，上海叶鹏市政建设工程有限公司虞磊根据15日通知要求，向杭州众城环境工程有限公司龙安根布置事故地点溯源排查任务，而后2020年7月21日晚，龙安根带领杨万福班组到达事故地点，施工作业开始后杨万福开车送龙安根返回宿舍，剩余三名工人留守作业时，罗明杰、杨佐安发生了亡人事故。
（五）事故相关合同协议情况
1、中标联合体协议
2020年4月9日，中建四局建设发展有限公司与上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司签定了联合体协议书，明确中建四局建设发展有限公司为联合体牵头人，明确中建四局建设发展有限公司负责溯源排查、工程施工，上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司负责工程设计。
2、上海叶鹏市政建设工程有限公司致上海申环环境工程有限公司合作意向函
2020年4月25日，上海叶鹏市政建设工程有限公司王一维向该公司副总汪宏渭递交了合作意向函，申请承接渔港EPC项目中溯源排查内容，并承诺服从上海申环环境工程有限公司统一管理。汪宏渭向公司董事长谭学军汇报了有关情况，经谭学军批准后，汪宏渭通知上海叶鹏市政建设工程有限公司可先行进场作业，承接公司溯源排查外业施工任务。
3、渔港EPC项目监理合同
2020年6月12日，区市政园林局、湖里建发城建集团与湖北中南市政工程监理有限公司和合诚工程咨询集团股份有限公司联合体签定渔港EPC项目监理合同。同时在附件（联合体协议书）中明确监理业务牵头单位为湖北中南市政工程监理有限公司。
4、中建四局建设发展有限公司与上海申环环境工程有限公司溯源排查业务分包合同
2020年6月17日，中建四局建设发展有限公司商务经理陈金莉向上海申环环境工程有限公司发送了渔港EPC项目溯源排查业务招标文件。2020年6月22日，根据招标文件，上海申环环境工程有限公司夏立铭向中建四局建设发展有限公司渔港EPC项目部提交了投标文件，中建四局建设发展有限公司于当天形成了分包议标记录，确定按申报单价将渔港EPC项目溯源排查业务交由上海申环环境工程有限公司承接。2020年7月13日，陈金莉根据分包议标结果，向上海申环环境工程有限公司邮寄发送了渔港EPC项目溯源排查工程技术服务合同正式文本，“7·21”亡人事故发生后相关合同对接流转业务已暂停。
5、上海叶鹏市政建设工程有限公司与杭州众城环境工程有限公司项目协议书
2020年6月23日，上海叶鹏市政建设工程有限公司与杭州众城环境工程有限公司签定了渔港EPC项目溯源排查项目协议书。通过签定项目协议书，上海叶鹏市政建设工程有限公司明确将部分市政污水管道清淤检测业务分包给杭州众城环境工程有限公司，但杭州众城环境工程有限公司不具备市政公用工程施工承包资质，该项目分包行为违反相关规定。
二、事故经过和处理情况
（一）事故发生经过及救援情况
2020年7月18日，根据渔港EPC项目工作进度安排，上海叶鹏市政建设工程有限公司虞磊向杭州众城环境工程有限公司龙安根发送溯源排查业务指令，龙安根明确接收指令后，于当天在出租房内通知杨万福带领所属班组人员尽快展开相关施工业务。
2020年7月21日22点11分，龙安根与杨万福班组人员驾驶三台施工车辆（工具检测车浙A8L2N1，驾驶员袁代捌，乘坐人员罗明杰；管道清洗车浙A8C1L5，驾驶员杨万福，乘坐人员杨佐安；工具检测车浙A5G8W5，驾驶员龙安根）到达港中路与港兴一路交叉口。22点13分，工具检测车浙A8L2N1和管道清洗车浙A8C1L5进入施工作业点，杨佐安与罗明杰先下车协力将交叉口中间位置的一个污水检查井井盖打开，袁代捌、杨万福分别按作业要求将各自车辆调整到位。22点16分，杨万福班组人员启动管道清洗车浙A8C1L5（载水量为5吨）开始对污水管道进行自动冲洗，班组四人集中在井口边缘观察井内动态。22时21分，龙安根安排杨万福驾驶工具检测车浙A5G8W5将其送回出租房后开回专用停车点，由罗明杰、杨佐安、袁代捌在原地继续作业。22时34分，管道清洗车浙A8C1L5储水全部消耗后停止冲洗，未经吹风和有毒有害气体监测，罗明杰穿着全身下水裤，开始下井作业。罗明杰下井作业短暂时间之后，突然作出向上攀爬动作，并随即晕倒坠入井底，22时39分，杨佐安见状后挣脱袁代捌的阻拦，未进行任何防护直接跳入污水检查井中施救。袁代捌向井中投入安全绳准备协助杨佐安救助罗明杰，但发现杨佐安也晕倒于井底。袁代捌随即架起风机开始向井内送风，并打电话向杨万福报告现场突发情况。22时42分，杨万福驾驶工具检测车浙A5G8W5回到作业现场，与袁代捌一起组织施救。22时52分，在袁代捌和三名路人协助下，杨万福将罗明杰、杨佐安抬出井口，并立即进行急救和拨打110、120电话。22时56分，120急救车到达作业现场，将罗明杰、杨佐安运送至厦门中山医院组织急救，经抢救无效，杨佐安于23时55分死亡、罗明杰于23时59分死亡。
（二）环境气体检测和死亡原因鉴定情况
“7·21”亡人事故发生后，湖里区应急管理局立即委托福建省环安检测评价有限公司对事故地点污水检查井内有限空间气体成份进行了技术检测（检测任务编号：HAJC20072202-2)，检测结果显示事故地点污水检查井内甲烷气体浓度最低值为5370毫克/立方米，最高值为7010毫克/立方米，比对《GB16889-2008污染控制标准》，超出有限空间作业最高允许浓度714毫克/立方米，判定结果为不合格；含氧量检测显示事故地点污水检查井内氧气浓度为17.1%，比对《Q/SY1242-2009进入受限空间安全管理规范》，低于标准限值19.5%-23.5%，判定结果为不合格；硫化氢、一氧化碳、氨气检测显示结果比对《GBZ2.1-2019工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》，均低于职业接触限值，判定结果为合格。
罗明杰、杨佐安经抢救无效死亡后，厦门中山医院确定两人死亡原因为溺水。
综上，“7·21”亡人事故死者罗明杰、杨佐安是在溯源排查外业施工作业过程中，因污水检查井内吸入高浓度甲烷，导致昏迷失去行为后溺水身亡。
（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成罗明杰、杨佐安2人死亡。事故造成直接经济损失296万元。（含善后赔偿金266万元）
（四）善后处理情况
事故发生后，涉案单位共同参与了善后处理工作，上海叶鹏市政建设工程有限公司与罗明杰、杨佐安亲属已达成善后赔偿协议书。厦门中山医院向死者亲属出具了居民医学死亡证明书，死者罗明杰、杨佐安遗体于2020年7月24日火化，目前善后工作已完成。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者罗明杰在没有上报下井作业地点的情况下，未经审批擅自作业；未严格遵守“先通风、再检测、后作业”的下井作业规定；未佩戴防中毒窒息装备，未捆绑连接安全绳，无防护监护措施作业。死者杨佐安在没有做好个人防护，准备应急装备的情况下，盲目下井施救。两人违章冒险作业行为，造成其先后在污水检查井内，吸入高浓度甲烷而昏迷失去行为后溺水身亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、上海叶鹏市政建设工程有限公司，一是违规发包危险性较大的市政工程项目。明知杭州众城环境工程有限公司由一线班组工人临时组建，毫无管理经验且不具备市政公用工程施工承包资质，却违规向其发包渔港EPC项目溯源排查施工业务；二是日常安全监管失查失控。主要管理人员抓安全生产责任心差，麻痹大意，在接受渔港EPC项目新增溯源排查施工任务后，没有深入细致做好安全风险研判，强化全过程安全管理和全时段人员管控，对杭州众城环境工程有限公司只安排工作任务，未进行跟踪检查和旁站；三是日常安全教育培训和应急演练不到位。对杨万福班组只进行了一次岗前安全培训，而后未组织有限空间作业安全教育和应急演练，造成杨万福班组人员发生违规作业和盲目施救行为。
2、杭州众城环境工程有限公司，一是违规承包。不具备市政公用工程施工承包资质而承接相应工程项目；二是安全管理制度缺失。公司主要牵头人和班组长没有履职安全生产管理职责，毫无安全意识，对班组人员失管失控。在施工作业过程中擅离职守，虽有工具检测车到达现场，但只是摆设没有实际使用，同时未按程序上报施工作业地点；三是员工安全意识薄弱，擅自违章操作。未经逐级审批，未进行有毒有害气体检测冒险进行下井作业，并在发生事故后盲目施救。
3、中建四局建设发展有限公司，未按合同约定和公司要求将溯源排查业务分包事项报请发包单位书面同意，同时未将各分包单位及外聘人员纳入单位统一有效管理，对进行有限空间作业的一线班组安全教育培训不到位，对溯源排查业务施工作业全过程安全管理落实不好。
4、上海申环环境工程有限公司，履行渔港EPC项目溯源排查业务承包人安全责任不到位，未将溯源排查施工参建单位及外聘人员纳入单位统一有效管理，未严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》制定施工方案，明确监护人员，并及时发现下井作业人员违章作业行为，同时在业务运行过程中，偏重于内业工作，在外业施工任务分包给上海叶鹏市政建设工程有限公司后未全过程做好现场检查和旁站。
5、湖北中南市政工程监理有限公司，合诚工程咨询集团股份有限公司，履行渔港EPC项目各阶段全过程的监理服务不到位，未及时发现承包人违规分包问题，未认真督促施工单位有效强化一线作业员工的安全管理并认真组织有限空间作业人员安全培训。
6、厦门湖里建发城建集团有限公司，履行渔港EPC项目代建单位安全责任不到位，未严格对照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部37号令）和代建合同要求，对项目安全文明施工进行全方位的监督检查，未及时发现施工单位重大安全管理问题。
7、湖里区市政园林局，履行渔港EPC项目建设单位安全责任不到位，对项目运行的总体安全监管不力，未督促相关参建单位强化全过程、全方位的安全生产监督检查。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，“7·21”亡人事故是生产经营单位安全生产责任不落实、安全管理和安全教育不到位、现场施工人员违章冒险作业造成的一起一般生产安全责任事故。