厦门市湖里区“9·14”事故调查报告

2020年9月14日11时16分许，在禾山街道金湖路99号厦门太古可口可乐饮料有限公司厂区内更换外墙体广告过程中，厦门新扬广告有限公司外请施工人员肖建松（男，47岁，汉族）作业中从二楼雨棚处坠落，送医抢救无效死亡。

　　事故发生后，依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，成立了由区应急管理局吕煊局长助理任组长，区监委、区总工会、区应急管理局、区城市管理局、禾山街道等单位人员组成“9·14”亡人事故调查组（厦湖应急〔2020〕15号），依法对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料，现已调查终结。现将事故调查情况报告如下：

　　一、涉案公司、人员及相互关系基本概况

　　（一）涉案公司、人员情况

　　1.厦门新扬广告有限公司，公司成立于2005年12月28日，法人商事主体（有限责任公司），主要从事广告设计、制作、发布及庆典活动包装等，地址为厦门市思明区湖滨东路6号2403室。

　　2.死者肖建松，河南驻马店人，男，47岁，汉族，生前为独立工商个体。

　　（二）涉案公司及个人相互关系

　　1.厦门新扬广告有限公司（供方）与厦门太古可口可乐饮料有限公司（需方）于2019年1月18日签订了《生动化制作合同》，主要由供方向需方提供办理户外广告品的广告发布相关事宜，合同有效期自2018年11月1日起至2020年10月31日止。

　　2.厦门新扬广告有限公司在向厦门太古可口可乐饮料有限公司提供服务中，须登高架设作业，故与肖建松（具备登高架设作业证）签订了《高空安装年度合同书》，合同对项目地址、项目内容、双方责任等进行了规定，合同有效期自2020年7月至2022年7月。经调查，该合同为承揽合同。                                       

　　二、事故发生和救援经过

　　(一）事故发生经过

　　2020年9月14日，厦门太古可口可乐饮料有限公司更换新的外墙广告，根据合同约定，该广告的设计、制作、发布交由厦门新扬广告有限公司完成。当天，与厦门新扬广告有限公司合作的广告户外安装人员肖建松团队一行5人，在厦门太古可口可乐饮料有限公司厂区主楼东侧外墙安装广告，11时16分许肖建松在从二楼雨棚下到地面时，因安全绳未拉直张紧，导致快速从高处坠落，头部受伤造成大量出血。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打120电话，伤者被紧急送住弘爱医院，经医院抢救无效身亡。接报后，湖里区政府主要领导高度重视，区应急管理局等相关单位安排人员第一时间赶到现场，维护现场秩序，组织善后处理工作。

　　（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失

　　事故造成死亡1人，死者肖建松，男，河南驻马店人，47岁，汉族，为独立工商个体。事故造成直接经济损失约3万元。

　　（四）善后处理情况

　　事故发生后，厦门市公安局湖里分局禾山派出所，通过调查已确认为非刑事案件，于2020年9月19日向肖建松的家属出具了非正常死亡证明。厦门新扬广告有限公司对事故善后进行了及时妥善处理，与死者家属已签订民事调解协议书。截至2020年9月20日，事故的善后工作已基本完成。 

　　三、事故发生的原因

　　事故调查组通过现场勘察、调查询问、查看有关资料后认定：

　　（一）事故发生的直接原因

　　肖建松作为登高作业人员，在进行登高架设作业过程中，虽然防护装备穿戴齐全，现场作业时聘请了4名工友协助工作，但因其操作失误，致使安全绳未能拉直张紧，导致最终高处坠落亡人事故。这是事故发生的直接原因。

　　（二）事故发生的间接原因

　　厦门新扬广告有限公司，作为生动化广告制作的生产经营主体，在安全生产监督管理上存在漏洞，公司未制定户外制作安全生产规章制度，对外请工人作业环境没有做好深入细致的安全隐患排查，对工人作业过程没有进行现场旁站和安全监督，没有及时发现和排除隐患问题，这是引发事故的重要原因。

　　四、事故性质

　　经事故调查组调查认定，这是一起作业过程中安全生产责任不落实、安全监督管理不到位造成的一般安全生产责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）肖建松，独立工商个体，自身疏忽大意、违规操作行为，是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

　　（二）厦门新扬广告有限公司，公司安全管理上存在漏洞，安全管理规章制度不完善，对工人作业环境没有做好深入细致的安全隐患排查，对工人作业过程中明显的违规操作行为没有及时发现和制止；人员安全教育培训有空缺，安全教育落实于口头提醒，日常安全管理流于形式，造成事故并致一人死亡，对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（第一项）的规定，建议对该公司进行行政处罚。

　　（三）陈梅芳，厦门新扬广告有限公司总经理，安全生产责任心不强，安全教育培训不彻底，对外请人员的安全生产监管不到位，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（第一项）的规定，建议对其进行行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）厦门新扬广告有限公司要认真落实“四不放过”原则，举一反三，彻底清查公司安全管理中存在的问题和隐患，深刻检讨反思事故发生的原因和教训，坚持问题导向，倒逼问题隐患，提升公司的安全管理水平。

　　（二）厦门新扬广告有限公司要落实企业安全生产主体责任，进一步健全完善生产责任制和安全生产管理制度，要建立健全和严格执行教育培训制度，按照国家有关规定对户外作业员工、特种、危险作业的工种必须扎实落实作业安全监管，特殊岗位的人员必须持证上岗。

　　（三）厦门新扬广告有限公司要健全完善作业应急处置预案，提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能，确保安全生产有力落实，坚决杜绝类似事故发生。

　　（四）厦门太古可口可乐饮料有限公司要加强外来施工作业人员进入厂区管理，落实安全监督管理责任，切实杜绝安全类似事故发生。

　　附件：厦门市湖里区“9·14”事故调查组 

　　厦门市湖里区“9·14”事故调查组

　　2020年10月20日