山东舜玉建设工程有限公司七里山路热电施工工地“3·10”起重伤害死亡事故调查报告

2014年3月10日下午16点40分左右，山东舜玉建设工程有限公司（以下简称山东舜玉公司）在济南市七里山路热电施工工地进行水泥管吊装作业时，吊装物突然坠落，致2人死亡，直接经济损失约150万元。

接到事故报告后，市安监局、总工会、公安局、市政公用局等相关部门负责同志立即赶赴现场，勘察现场、了解事故经过、分析事故原因，并对事故善后问题提出要求。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，2014年3月14日，受济南市人民政府委托，成立了由市安监局、总工会、公安局、城乡建设委等部门组成的＂山东舜玉建设工程有限公司七里山路热电施工工地3．10起重伤害死亡事故调查组＂（以下简称事故调查组） 。

事故调查组按照＂四不放过＂和＂科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效＂的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家认证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理和事故整改防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位、相关单位概况和在建工程概况

（一）事故单位、相关单位情况

1. 施工单位：山东舜玉建设工程有限公司（以下简称山东舜玉公司）。

2.监理单位：济南龙力热电开发有限公司（以下简称济南龙力公司）。

3. 建设单位：济南热电有限公司指定济南热电工程有限公司负责建设（以下简称济南热电工程公司）。

（二）发生事故工程概况

七里山路热力工程顶管工程项目，项目手续齐全，由济南热电工程有限公司开发建设。由山东舜玉建设工程有限公司施工，济南龙力热电开发有限公司监理。该项目定于2013年10月25日开工至2014年4月25日竣工。 2013年10月23日，济南热电有限公司指定济南热电工程有限公司与山东舜玉公司签订施工合同，并开工建设。工程顶管土建部分总长约130米（供回水总约260米），供水采用DN1500钢筋混凝土管，回水使用DN1300钢筋混凝土管，顶管工作井为钢筋混凝土沉降井（开挖工作坑土方、顶管及制作钢筋砼工作坑）。2014年2月份，山东舜玉公司郭在珍与起重汽车吊车主李圣军达成口头协议，由李圣军负责施工现场的吊装工作，3月2日，李圣军将起重汽车吊开进施工现场开始施工作业。事故发生地为七里山路与英雄山路交叉口东北角的工作坑。

二、事故发生经过及事故救援情况

2014年3月10日下午上班后，山东舜玉公司工人于功友与汽车吊司机李圣元（车主李圣军哥哥）进行吊装混凝土套管作业，于功友负责挂吊装套管钢丝绳及信号指挥。工作任务是将工作坑（坑深约10米）西侧约10米远的混凝土套管吊装到工作坑内（山东舜玉公司现场管理人员与济南龙力热电开发有限公司监理人员均不在作业现场），16：40分左右，当汽车吊将一根套管吊起，跨过约6米高的信号缆，横向移动到工作坑西侧边缘，向下降落距坑口约2米高时，钢丝绳一端脱出挂勾（钢丝绳的两头都是套头式），混凝土套管坠落，将站在坑边西侧指挥吊装的于功友砸中，连同于功友滚落进工作坑内，砸中在坑内作业的员工熊家录，李圣元见状拨打120求救电话，周边群众看见拨打了110报警，马路南侧武警中队的消防战士发现后，出动一辆消防车进行救援。17时左右，120救护车将于功友送往省立医院进行救治，后因抢救无效死亡，17时20分左右，120医务人员确认坑内熊家录己无生命体征。

死者的善后赔付工作于2014年3月13日结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

本次事故共造成2人死亡，直接经济损失约150万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.于功友将混凝土套管用钢丝绳挂在吊车挂勾内，吊运至工作坑上方附近时，钢丝绳一端套头拽坏吊车挂钩保险片从吊车挂勾内脱出，造成吊装物坠落，混凝土套管砸中于功友后，滚落进工作坑内，又将熊家录砸中，导致2人先后死亡，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.山东舜玉建设工程有限公司，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，安全管理措施不到位，对该施工现场疏于监督管理；进行吊装作业活动中，未安排专门人员进行现场安全管理；未对现场起重设备操作人员的作业操作资格进行审核，上岗作业人员缺乏必要的安全操作技能和自我安全防护意识，是事故发生的间接原因。

2. 济南龙力热电开发有限公司，未严格按照工程监理规范、标准和公司安全管理制度对进场特种设备进行验收；未对特种设备作业人员操作资格进行审核；未按监理规范要求对吊装危险作业现场实施定点现场监理，是事故发生的间接原因。

3. 济南热电工程有限公司，未严格落实安全生产管理制度，没有安排相应安全管理人员对施工现场危险作业环节进行有效管理，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组综合分析认定，山东舜玉建设工程有限公司七里山路热电施工工地＂3．10＂起重伤害死亡事故是一起由于违规操作、安全管理、工程监理不到位导致的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，按照＂四不放过＂原则，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1．于功友，山东舜玉建设工程有限公司员工，无特种设备作业操作资格，非法上岗作业，未严格按照操作规程进行作业，对事故的发生负直接责任，违反了《安全生产法》第二十三、第四十九条《建设工程安全生产管理条例》第二十五条规定。鉴于其己在事故中死亡，不再追究其责任。

2．李圣元，汽车吊车司机，无特种设备作业操作资格，非法上岗作业，违反了《安全生产法》第二十三条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条规定。建议由济南市市中区政府有关部门按照相关法律法规进行处理。

3. 韩伟，山东舜玉建设工程有限公司七里山路热力工程顶管工程项目部经理，做为该项目主要负责人，对项目部安全生产工作缺乏有效管理，安全生产管理制度不健全、不落实，未制定现场吊装危险作业的工作方案，且未落实相应的各项安全措施，对事故的发生负有主要管理责任。违反了《安全生产法》第五条、十七条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议由济南市市中区安全生产监督管理局对其处以罚款。

4.薛家全，山东舜玉建设工程有限公司副总经理，做为分管安全生产的主要负责人，没有认真履行安全生产管理职责，未严格落实安全生产法律法规，对公司安全生产工作缺乏有效管理，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《安全生产法》第五条、十七条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议由济南市市中区安全生产监督管理局对其处以罚款。

5.周纪武，山东舜玉建设工程有限公司法定代表人、总经理，未严格落实安全生产法律法规，对公司安全生产工作缺乏有效管理，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《安全生产法》第五条、十七条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议由济南市市中区安全生产监督管理局对其处以罚款。

6.张元金，济南龙力热电开发有限公司七里山路热力工程顶管工程项目专业监理工程师，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，未对进场设备和相关作业人员依法进行验收审核，对危险吊装作业未到岗到位进行有效监理，对事故发生负有监理责任。建议由济南市城乡建设委员会记入不良行为记录；由济南龙力热电开发有限公司按照内部管理规定进行处罚并报济南市安全生产监督管理局和主管部门。

7.粘来刚，济南龙力热电开发有限公司七里山路热力工程顶管工程项目总监，未严格落实安全生产法律法规，未对施工队伍进行有效监管，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，未对危险吊装作业进行有效监理，对事故发生负有监理责任。建议由济南市城乡建设委员会记入不良行为记录；由济南龙力热电开发有限公司按照内部管理规定进行处罚并报济南市安全生产监督管理局和主管部门。

8．耿强，济南热电工程有限公司南郊片区项目负责人，未对该项目施工队伍、监理单位进行严格有效的管理，未严格落实安全生产管理制度，对事故的发生负有管理责任，建议由济南热电工程有限公司按照内部管理规定进行处罚并报济南市安全生产监督管理局和主管部门。

（二）对事故单位的处理意见

1. 山东舜玉建设工程有限公司，公司安全管理制度不健全，主体责任不落实，内部安全管理混乱，人员安全意识淡薄，没有对进场设备与施工现场进行严格有效的管理，特种设备作业人员无操作资格上岗作业；对从业人员安全教育培训不到位，致使其缺乏必要的安全操作技能和自我安全防护意识；未制定现场吊装危险作业的工作方案，且未落实相应的各项安全措施，违反了《安全生产法》第四条、十六条、二十一条、三十五、三十六条规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，建议由济南市市中区安全生产监督管理局对其处以罚款，由济南市城乡建设委员会记入不良行为记录。

2. 济南龙力热电开发有限公司，未严格落实建设监理规范和相关标准，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责，未对施工队伍、进场特种设备及其操作人员进行有效监管，未对吊装危险作业实施现场监管，未能及时发现和制止施工现场的违章行为，是事故发生的责任单位之一。违反了《安全生产法》第四条规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，建议由济南市安全生产监督管理局对其处以罚款。

3. 济南热电工程有限公司，未严格落实安全生产管理制度，未对施工现场危险作业环节进行严格管理。责成济南热电工程有限公司向济南市安全生产监督管理局和主管部门作出深刻检查。

六、事故教训、事故防范和整改措施建议

（一）事故教训

山东舜玉建设工程有限公司，未严格落实国家安全生产法律法规，安全生产主体责任不落实，安全教育培训不到位，从业人员安全意识薄弱，特种设备作业人员无操作资格上岗，施工现场安全管理混乱，吊装危险作业无工作方案和安全措施，“三违”行为得不到及时制止和纠正，安全隐患不能及时发现和整治。

济南龙力热电开发有限公司，未严格落实安全生产法律法规和国家建设工程监理规范，对施工队伍、进场特种设备及作业人员监管不到位，未能及时发现和制止施工现场违章行为，在实施监理过程中没有全面履行其法定职责。

济南热电工程有限公司，未严格落实安全生产管理制度，未对施工队伍、监理单位、施工现场的违章行为进行有效管理。

（二）事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

1、切实落实企业安全生产主体责任。山东舜玉公司负责人要认真学习贯彻《安全生产法》及有关法律法规，牢固树立“安全第一”的思想；建立健全安全管理体系，突出重点，狠抓落实，从严管理，及时查改安全生产管理中存在的薄弱环节和问题，确保安全投入、设施设备管理、劳动防护用品发放、教育培训等制度落实到位，完善公司隐患治理，确保企业安全运行。

2、加强安全教育培训。山东舜玉公司要切实加强对从业人员安全生产法律法规和规章制度的教育，提高从业人员安全操作技能和安全意识，教育从业人员严格执行行业标准和操作规程，严格执行特种设备作业人员持证上岗规定，杜绝违章作业，提高从业人员的事故防范和自我保护能力。

3、严格落实安全管理制度。山东舜玉公司、济南龙力公司、济南热电工程有限公司要建立健全安全管理责任制度，层层落实安全管理责任和岗位职责，严格落实工程安全管理和监理制度。山东舜玉公司、济南龙力公司、济南热电工程有限公司，要严格执行安全生产管理协议和监理合同的规定，避免以包代管，真正做到安全工作处处有人管，时时有人抓，坚决避免失控漏管现象的发生。

4、加强作业现场安全管理和监理。山东舜玉公司、济南龙力公司、济南热电工程有限公司要认真总结吸取此次事故教训，将安全责任落实到人，要组织本单位各部门深入分析在安全管理、监理工作中存在的薄弱环节，要认真查摆问题和隐患，加强对施工现场“三违”行为的检查力度，形成严密的安全管理、监管网络，及时发现处置各类隐患，消除不安全因素，防止类似事故的重复发生，确保生产安全。

附件：山东舜玉建设工程有限公司七里山路热电施工工地＂3．10＂起重伤害死亡事故调查组名单

山东舜玉建设工程有限公司七里山路热电施工工地＂3．10＂起重伤害死亡事故调查组

2014年5月9日