江苏扬子江港务有限公司“3.3”一般起重伤害死亡事故调查报告

日前，江苏扬子江港务有限公司“3.3”一般起重伤害死亡事故调查报告已经市政府批复，现予发布。

江苏扬子江港务有限公司“3.3”一般起重伤害死亡事故调查报告

　　2014年3月3日0时40分左右，江苏扬子江港务有限公司码头编号为507的门机起吊时，吊机抓斗碰翻开闭料斗，料斗侧翻将停在料斗西侧的一辆自卸车驾驶室压垮，导致在驾驶室内的一名驾驶员死亡。死者：宋胜峰，男，40岁，家住孤山镇土桥村白前门埭，为江苏星驰物流有限公司驾驶员。

　　接到事故报告后，靖江市安监局、公安局、监察局、总工会、港口局、开发区经发局等部门的有关人员立即赶赴现场了解情况。受靖江市人民政府委托，靖江市安监局牵头会同相关部门组成调查组对这起事故进行全面调查，调查组按照“四不放过”原则，认真履行职责，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，总结了事故教训，提出了防范措施，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。

　　一、事故发生单位概况

　　江苏扬子江港务有限公司成立于2005年4月20日，是一家台港澳与境内合资的有限责任公司，企业住所在江苏省靖江经济开发区新港园区斜桥镇江平路东1号202室，法定代表人吴惠娣，注册资本8500万美元，许可经营项目是：码头及其他港口设施服务、货物装卸、仓储（危险化学品除外）、中转、驳运；船舶拖带服务；疏港车辆停放，租赁业务。一般经营项目：港口信息服务。

　　江苏星驰物流有限公司成立于2011年11月3日，是一家自然人独资的有限公司，企业住所在靖江市新港工业园区六助港路1号，法定代表人田振铭，注册资本500万元人民币，许可经营项目：普通货运。一般经营项目：货运代理（代办），货运配载，普通货物仓储。

　　江苏扬子江港务有限公司和江苏星驰物流有限公司签订了运输协作合同。

　　事故涉及相关人员情况：

　　康荣芬，江苏扬子江港务有限公司门机驾驶员；

　　曹刚诚，江苏扬子江港务有限公司总调度；

　　宋胜峰，江苏星驰物流有限公司驾驶员(死者)。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故经过

　　2014年3月2日，507门机司机康荣芬上夜班，工作任务是“国电25”轮起驳作业，23点40分左右，康荣芬将门机抓斗停放在开闭料斗外侧，并向右旋转一点后放下抓斗，从门机驾驶舱下来休息、吃饭。3月3日凌晨40分左右，康荣芬上507门机开始作业，休息之前，508门机的抓斗和507门机抓斗放在一起，507门机的抓斗位于508门机抓斗和开闭斗中间，康荣芬目测507门机的抓斗无法直接提升，这时508门机驾驶员还没到岗，便准备将抓斗从508抓斗和开闭漏斗空隙中横移出来，在起升过程中，抓斗碰到了开闭漏斗，发现碰撞后，康荣芬立即将抓斗下放，抓斗再次与开闭斗相撞，开闭斗受碰撞后，慢慢向西倾斜，倒在门机腿边，压在一辆自卸车驾驶室后部，致使驾驶室内休息的宋胜峰被压受伤。

　　（二）事故报告、抢救情况

　　事故发生后，康荣芬立即用对讲机向调度主任曹刚诚报告，曹刚诚立即赶到事故现场，拨打了110,120急救电话，并指挥门机将开闭斗移开，使用叉车将驾驶室顶棚挑起，将自卸车驾驶员宋胜峰从驾驶室后排抬出，十几分钟后120急救车赶到，经送靖江市人民医院抢救无效后死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　这起事故造成江苏星驰物流有限公司1人死亡，事故直接经济损失约110万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1．直接原因

　　江苏扬子江港务有限公司507门机驾驶员康荣芬未按操作规程操作，起吊前没有观察周围环境，起吊没有进行先试吊，导致抓斗与开闭斗发生碰撞，是造成这起事故的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）江苏扬子江港务有限公司现场安全监管不到位，是造成这起事故的重要原因。

　　（2）江苏星驰物流有限公司自卸车司机宋胜峰在休息吃饭期间，将自卸车停在门机下方作业区域，是造成这起事故的又一原因。

　　（二）事故性质

　　综上所述，这是一起因江苏扬子江港务有限公司门机驾驶员康荣芬违反操作规程，现场调度员安全监管不到位而造成的生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）江苏扬子江港务有限公司507门机驾驶员康荣芬未按操作规程，起吊前没有观察周围环境，起吊没有进行先试吊，导致抓斗与开闭斗发生碰撞，对这起事故的发生负有直接责任，建议江苏扬子江港务有限公司根据公司有关规定，对康荣芬给予处罚。

　　（二）江苏扬子江港务有限公司现场安全监管不到位，对这起事故的发生负有重要责任，建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对江苏扬子江港务有限公司给予处罚。

　　（三）江苏星驰物流有限公司自卸车司机宋胜峰在休息吃饭期间，将自卸车停在门机下方作业区域，对这起事故的发生负有一定责任，因其死亡免于追究责任。

　　六、事故防范和整改措施

　　江苏扬子江港务有限公司要认真吸取这起事故的教训，按照“四不放过”原则落实好事故防范和整改措施：

　　1．要健全安全生产管理体系，明确各级各类人员的安全生产职责及考核办法，完善安全生产管理制度和岗位安全操作规程，建立健全安全生产管理台账。

　　2. 要加强生产现场安全管理，完善现场安全设施，坚决杜绝“三违”行为。要加强安全教育培训工作，尤其是对外来人员的安全教育。

　　开发区和港口局要按照属地管理和行业管理要求，对港口物流运输企业要开展全面检查，杜绝此类事故再次发生。

“3.3”事故调查组

　　2014年3月28日