扬州市天虹建设工程有限公司“12•23”淹溺事故调查报告
2017年12月23日上午10点30分左右，位于扬州市开发区管委会八里镇古渡路180号江苏国信扬州发电有限公司（以下简称“国信扬州”）2号码头改扩建工程施工工地内，发生一起淹溺事故，造成1人死亡。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、开发区管委会安环局相关人员组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
国信扬州为满足企业煤炭运输需要，将原码头#1和#2泊位结构进行改造扩建，达到能够容纳7万吨散装货船停靠的需求，建设后煤炭总吞吐量达到698.8万吨/年。该施工项目将原码头全线向岸侧扩建5.7米，并建设相应辅助用房。经前期立项、设计、招标等建设工程相关程序后，于今年7月由中建筑港集团有限公司（以下简称“中建筑港”）中标承建，9月10日两家单位签订施工合同（含安全协议），该项目10月23日正式开工，工期6个月。期间，中建筑港将项目涉及的劳务用工进行了分包，发包给江苏省水利建设工程有限公司（以下简称“省水建”），省水建又将派遣劳务人员的工作发包给长期劳务合作单位扬州天虹建设工程有限公司（以下简称“天虹建设”）。目前该项目码头1#泊位正在进行混凝土浇筑，2#泊位正在搭建脚手平台。
（二）事故涉及单位情况
建设单位：
国信扬州成立于2008年11月13日，地址扬州市经济开发区八里镇，统一社会信用代码：913200006821920611，法定代表人：杭小新，注册资本：100000万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：电力生产，供热，工业供水等
施工单位：
1、中建筑港成立于1981年12月6日，地址：山东省青岛市市北区嘉定路68号，统一社会信用代码：913702001630428898，法定代表人：胡晓宁，注册资本：5.2亿元，公司类型：其他有限责任公司，经营范围：港口与航道工程施工。取得建设部门颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D137065755，资质类别及等级：港口航道工程施工总承包壹级。
2、省水建成立于1986年12月15日，地址：扬州市广陵产业园，统一社会信用代码：913200001347535697，法定代表人：时爱祥，注册资本：40136万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：水利和内河港口建设、海洋工程建设等。取得建设部门颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D232058073，资质类别及等级：港口航道工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包壹级。
3、天虹建设成立于2001年9月7日，地址：扬州市江都区春江人家内公建二楼，统一社会信用代码：913210127311697742，法定代表人：杨朝军，注册资本：300万元；公司类型：有限责任公司，经营范围：砌筑作业、木工作业、混凝土作业、模板作业劳务分包等，取得建设部门颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D332065746，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
监理单位：
镇江市兴华工程建设监理有限责任公司（以下简称“兴华监理”）成立于2005年1月7日，地址：镇江新区大港圌中路9号，统一社会信用代码：913211917705003611，法定代表人：琚国宁，注册资本：302.08万元；公司类型：有限责任公司，经营范围：对港口工程、航道工程、市政工程等实施监理、测量等服务。资质等级：水运工程甲级。
（三）合同签订情况
1、国信扬州与中建筑港签订《工程承包合同》、《安全管理协议》，签订时间：2017年9月10日。
2、中建筑港与省水建签订《工程劳务分包合同书》、《设备租赁合同》、《安全生产协议书》，签订时间2017年10月19日
3、天虹建设与省水建是长期劳务合作单位，签订了《工程施工劳务服务协议书》，明确了服务内容及安全职责划定，签订时间：2017年3月1日。
二、事故发生经过和事故救援情况
经调查：2017年12月23日上午8时，天虹建设施工作业人员田名安和裴志平正常上班，穿戴好救生衣、安全帽，准备对2#码头正在搭建的钢结构梁的高低尺寸进行测量、核对。当时潮水没有涨上来，不符合作业条件，所以田名安和裴志平两人一直在2#码头作业平台等待。10点左右水位符合作业条件，两人带上钢尺和安全绳乘坐施工用的小船划到测量点位。田名安徒手爬到钢结构梁上（据水面约3.5米左右），蹲着准备测量高度，发现没有带钢尺，遂喊裴志平要钢尺，裴志平转身拿钢尺时田名安失足从钢结构梁上掉落，且头向下栽入水中。裴志平立即呼救，码头上工程项目部人员顾斌兵和张跃赶来立即跳入水中救援，找到田名安后用小船和吊钩将其运送至码头平台进行施救。现场人员拨打了110和120急救电话，施工项目部派车将伤者田名安向扬州市第一人民（西区）医院送，中途遇120急救车并将伤者转移到急救车上。经抢救，11点30分左右医院宣布田名安死亡，死亡原因：淹溺心跳呼吸骤停。国信扬州公司向开发区管委会安环局报告了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。
田名安，男，55岁，扬州市邗江区李典镇伏业村七一组15号，天虹建设辅助工。
本次事故造成直接经济损失约120万元。
四、事故发生的原因及事故性质
经查阅资料：天虹建设与田名安签订了劳动合同，购买了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”。码头改扩建工程项目部制定了相关的安全生产规章制度，在外包施工队伍进场前和施工过程中对作业人员定期组织了培训，建立了安全生产教育台账。给施工作业人员提供了劳防用品，包括安全帽、救身衣、安全绳等。
经现场查看：田名安作业过程中测量的钢结构梁距离水面约3.5米左右，测量所站位置仅为5*10的工字钢。
事故调查组现场拍摄照片2张，制作询问笔录11份。
依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）以及事故现场查看、调查分析，认定引发这起事故的原因如下：
（一）直接原因
田名安在未系安全绳的情况下，登高至水中钢结构梁上，冒险施工，从钢结构梁坠落水中，后经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、安全意识淡薄。天虹建设对施工人员安全培训不到位，安全隐患排查不彻底，危险因素辨识不够，对高处作业、危险作业的认知不足。
2、安全管理缺位。天虹建设对施工现场安全管理存在疏漏，安全巡查不到位，施工作业前未有效督促作业人员佩戴和使用劳动防护用品。
（三）事故性质
基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。
五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：
（一）直接责任者
田名安，男，天虹建设辅助工，在登高作业过程中冒险施工，未系安全绳，从钢结构梁上坠落水中，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）间接责任者
张辉，男，天虹建设现场负责人、施工班长，未有效履行安全管理职责，施工现场安全管理缺位，对危险作业认识不到位，对事故发生负有责任，建议由天虹建设按内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。
（三）领导责任者
杨朝军，男，天虹建设法人代表，对本单位外派施工队伍的安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由天虹建设按内部规定予以处理，并作出书面检查报市安监局备案。
（三）事故责任单位
天虹建设违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能”；第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”；第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的有关规定，安全教育培训不到位，隐患排查不彻底，未有效督促劳动者佩戴劳防用品，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
事故单位要认真吸取事故教训，举一反三，防止同类事故发生，建议采取以下整改措施：
（一）天虹建设要组织开展全员安全生产培训教育，充分掌握施工作业中的安全常识和技能。要认真开展作业安全分析，落实安全防范措施，加强安全检查和隐患排查，及时整改消除隐患，避免侥幸心理，杜绝违章作业，确保施工作业安全。要加强劳动防护用品的配发、使用和管理，监督、教育施工作业人员按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品。
（二）市经济开发区管委会要进一步加强对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督管理，突出重点企业、重点行业和重大危险区域的检查执法力度，压降事故发生，提升安全监管效能。
“12·23”淹溺事故调查组