扬州市港口综合服务有限公司“12•31”淹溺死亡事故调查报告
2017年12月31日21时30分左右，扬州远扬国际码头有限公司3号码头发生一起淹溺致1人死亡的生产安全事故。接到事故报告后，市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），牵头组织市监委、公安局、交通局、总工会和市经济技术开发区安环局等部门的相关人员成立事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
扬州远扬国际码头有限公司（以下简称“远扬公司”）成立于2004年2月，经营范围：为船舶提供码头等设施服务；在港区内提供货物装卸、仓储服务等。
扬州港现代物流中心（以下简称“现代物流”），成立于1993年4月，经营范围：货物、集装箱运输等。承揽远扬公司1、2、3号泊位的货物装卸。
扬州市港口综合服务有限公司（以下简称“综合服务公司”），成立于1993年4月，经营范围：建材、金属材料、五金交电、陶瓷制品、日用杂品，劳动服务、普通搬运装卸，房屋拆除，土石方施工。其劳动服务和普通搬运装卸，主要是为现代物流提供劳务。
远扬公司1、2、3号泊位的货物装卸运输配套服务由现代物流承揽，双方签订有《装卸运输配套服务协议》、《安全风险责任承包协议书》。综合服务公司作为现代物流的劳务分包单位，在远扬公司码头从事货物搬运装卸任务，现代物流与其签订有《安全生产管理协议》，其中，明确“乙方（综合服务公司）人员在生产过程中发生的各种事故，由乙方负责处理，甲方不与乙方个人发生联系，乙方必须做好伤者及家属的工作……”。货物装卸、运输作业过程中，三方共同组成调度室进行统筹协调。
二、事故发生经过和事故救援情况
经查，2017年12月30日，综合服务公司接到调度室的煤炭清舱作业任务。31日21点左右，综合服务公司队长王康云安排装卸工江蔡保、宋春龙和胥明乐三人将装载机吊运到停靠在远扬公司3号码头的新长江06046号轮船上，其中，江蔡保为门机吊装指挥手，宋春龙在岸上给装载机挂钩，胥明乐下舱给装载机解钩。
21点30分左右，三人同时到达3号泊位，宋春龙在码头上给装载机挂钩，江蔡保按指定线路沿固定上下船舱扶梯到船上指挥门机将装载机吊到船舱。
21点40分左右，江蔡保发现胥明乐没有按计划到船上，两人四处寻找未果，随即逐层上报。综合服务公司、现代物流、远扬公司相关人员随后赶到3号码头，调取了监控录像，发现胥明乐的身影21点32分出现在3号码头的东南角，并有沿着码头二层平台上下洞口（主要供小型船只上下船以及码头维护使用）向下走的动作，于是便开始搜寻。22点30分左右，搜救人员在离3号码头下游50米的地方，发现了疑似胥明乐的救生衣。综合服务公司联系组织打捞，并分别向市安监局及水上公安分局报案。2018年1月1日上午9点30分左右，胥明乐的尸体在3号码头预留洞口附近被打捞上岸。1月2日，滨江派出所出具的《火化证明》载明，经法医检验，死者胥明乐符合生前溺水死亡的特征。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者胥明乐，综合服务公司装卸工。
事故造成直接经济损失126万元。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
综合服务公司装卸工胥明乐，未按操作规程，使用设置好的上下船舱扶梯登船，从3号码头东南角的二层平台上下洞口楼梯下行导致落水，且救生衣未扎紧扎牢，淹溺死亡，是事故发生的直接原因，也是本起事故的主要原因。
（二）间接原因
1.综合服务公司安全管理不到位，缺少危险作业相互监督等制度，特别是缺少夜间人员上下船作业等安全保障措施；虽为从业人员提供劳动防护用品，但未能监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
2.综合服务公司对员工教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和临水作业安全技能，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。
根据上述原因分析，认定这是一起由于个人违章，单位安全管理和教育不到位而导致的事故。事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。
五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
（一）相关责任人员
1.胥明乐，综合服务公司装卸工。其安全意识淡薄，违反安全操作规程导致事故发生，且未按规定正确穿戴劳动防护用品致其溺水死亡，对本起事故负主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.王康云，综合服务公司队长，对员工上下船作业安全教育、劳动防护用品穿戴检查、作业现场安全操作规程监督落实不到位，对本起事故负有管理责任，建议由综合服务公司依据相关管理制度进行处理。
3.薛建龙，综合服务公司总经理，法定代表人，综合服务公司安全生产第一责任人，未督促从业人员及安全管理人员严格执行公司相关安全管理制度和操作规程，对本起事故负有领导责任，建议作出书面检查报市安监局备案。
（二）相关责任单位
综合服务公司违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”和第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”等规定，对员工安全教育不到位，安全管理制度未得到有效执行，对本起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
综合服务公司“12·31”淹溺死亡事故教训极其深刻，为防止类似事故再次发生，提出以下整改措施：
1.切实落实企业主体责任。综合服务公司要按照“一必须五到位”和“五落实五到位”的要求，认真落实企业安全生产主体责任，强化企业安全管理，全面评估企业存在的安全风险，强化危险因素辨识和管控，完善相关安全管理制度和安全操作规程，确保作业过程安全。
2.切实强化员工安全教育。综合服务公司要注重加强作业人员安全教育与技能培训，不断提高作业人员的安全意识，提升作业人员规避风险能力。督促从业人员按规定路线上下船且需实施专人监护；强化临水作业人员的安全意识，规范劳动防护用品的穿戴，确保生产作业安全。
3.切实加强相关方安全协作。扬州远扬国际码头公司、扬州港现代物流中心等各相关方也应吸取事故教训，切实加大安全生产投入，认真组织开展安全风险辨识和管控，特别是对夜间、船上等作业，认真进行研究和实施技改，不断提升作业的本质安全；注重加强设备设施安全管理，强化自身及劳务外包作业单位的现场安全管理和作业指挥，加大安全检查、巡查的工作力度，全面落实各自的安全生产责任。
4.切实履行属地管理职责。市经济技术开发区要认真履行属地管理职责，加大辖区内企业安全监管力度，指导和督促企业认真执行安全生产法律法规，加大安全生产投入，扎实开展隐患排查治理，强化员工安全教育培训，确保生产经营安全。
扬州市港口综合服务公司“12·31”淹溺死亡事故调查组
2018年2月26日