江苏庆峰工程集团有限公司“9•27”高处坠落死亡事故调查报告

2017年9月27日10点05分左右，位于扬州市蜀冈-瘦西湖风景名胜区管委会平山乡辖区内的江苏庆峰工程集团有限公司（以下简称“庆峰公司”）发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、建设局和蜀冈-瘦西湖风景名胜区管委会安环局相关人员组成的事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

庆峰公司成立于2006年11月01日，地址：扬州市蜀冈-瘦西湖风景名胜区庆峰路8号；统一社会信用代码：91321011793843744G；法定代表人：张明朗；注册资本：10080万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：压力容器制造和压力管道安装；化工设备、焦化工程设备生产、安装、销售等。

邗江区士宸装潢经营部（以下简称“士宸装潢”）成立于2016年4月13日，营业执照注册号：321027600594844，类型：个体工商户，地址：扬州江阳商贸城27幢124号，经营者：王士羊。经营范围：铝合金、不锈钢、塑钢、铁制品、铝塑配件批发与零售。

合同签订情况：2017年8月24日，庆峰公司将厂房屋面加固改造工程发包给士宸装潢进行施工作业，签订施工合同，约定工程造价35.9万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

经调查：事故发生在扬州市蜀冈-瘦西湖风景名胜区庆峰路8号庆峰公司压容车间内。2017年9月27日7点40分士宸装潢施工人员正常上班，士宸装潢负责人王士羊安排王兴亚（王士羊之子）和杨发军等15名工人登上车间厂房屋面开展施工作业，王兴亚和杨发军搭档搬运板材。10点左右，杨发军上厕所，王兴亚独自作业行走在屋面连接处时不慎掉落至压容车间地面（屋面距地面距离约14.5米），该车间工作人员发现并报告车间主任陈世飞，陈世飞通知安全部门王文兵到现场组织救援，并报告公司行政部经理彭晖，立即调用庆峰公司车辆将王兴亚送至扬州市第一人民医院东区分院抢救。彭晖电话向当地派出所和平山乡政府进行了报告。11点18分，经抢救无效医院宣布王兴亚死亡，死亡原因为高处坠落。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。

本次事故造成直接经济损失约93万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅资料：庆峰公司成立了安全生产委员会，制定了《安全生产教育制度》、《高空、油漆、闷舱作业安全管理制度》、《危险作业管理审批制度》等相关安全生产管理制度。庆峰公司屋面改造项目未履行建设项目施工许可手续，未对施工单位资质进行审核，未对外包作业人员进行岗前教育培训，未对施工作业人员从业资格进行审查。

经调查询问：对照《建筑工程施工许可管理办法》有关：“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。”的规定要求，但庆峰公司和士宸装潢合同约定的项目造价35.9万元，庆峰公司在未申请办理建设项目施工许可证的情况下，违规将屋面加固改造工程发包给不具备施工资质的士宸装潢进行施工。在项目开工近1个月内，施工人员一直在车间屋面作业，没有界定安全和危险区域，没有安全提示和警示，也没有任何安全防护设施。

事故调查组现场拍摄照片2张，制作询问笔录11份。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）以及事故现场查看、调查分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

王兴亚在未系安全绳的情况下，登高至车间厂房屋面搬运彩钢瓦，盲目施工，从屋面摔至车间地面，后经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全意识淡薄。庆峰公司开展车间屋面改造项目时未履行建设项目施工许可手续，将屋面加固改造项目发包给不具备资质的相关单位开展作业，违规施工，导致事故发生。

2、安全措施不足。庆峰公司虽与施工单位士宸装潢签订了施工合同，但未督促施工单位制定详细的安全施工方案和应急预案。施工过程中未在施工作业范围内安装安全绳固定扣和防高坠安全网等安全设施设备，安全提示仅停留在口头，给施工过程留下了安全隐患。

3、安全管理缺位。庆峰公司在施工过程中没有明确安全管理人员和相应职责，没有对施工现场开展安全监督和检查。未对施工人员进行审查，调查发现施工人员多数为60岁以上工人，未取得登高作业资格证，并缺乏相应的安全培训和教育，且未要求施工作业人员登高作业必须系安全绳。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：

（一）直接责任者

王兴亚，男，士宸装潢员工，在登高作业过程中违规施工，未系安全绳，从车间屋面坠落，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）间接责任者

李君，男，庆峰公司总经理助理，施工合同签订人，在未办理建设项目施工许可证手续的情况下，与无施工资质的单位签订施工合同，对事故发生负有责任，建议由庆峰公司按公司内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。

彭晖，男，庆峰公司行政人事部部长，分管安全生产工作，对施工项目的安全管理工作疏于管理，安全意识不强，安全管理缺位，对事故发生负有责任，建议由庆峰公司按公司内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。

（三）领导责任者

张明朗，男，庆峰公司法人代表，公司开展的屋面改造项目未申请办理建设项目施工许可证，未聘请有资质的单位进行施工作业；安全意识淡薄、安全管理缺位，对事故发生负有责任，建议由庆峰公司按公司内部规定予以处理，给予经济处罚，并作出书面检查报市安监局备案。

王士羊，男，士宸装潢负责人，安全意识淡薄，无资质承揽工程，聘请未取得登高作业证人员进行高空作业，建议庆峰公司立即与其终止合同，停止施工作业。

（三）事故责任单位

庆峰公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人……”的有关规定，安全管理意识淡薄，未向当地建设部门申请办理施工项目许可，违规聘请不具备施工资质的单位进行施工，在施工过程中危险环节管控不到位，安全措施不到位，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

事故单位要认真吸取事故教训，举一反三，增强法制意识，强化安全教育培训，强化作业过程控制及现场安全管理，防止同类事故发生，建议采取以下整改措施：

（一）庆峰公司要立即组织开展一次全员安全生产法律法规的学习教育，企业负责人更要加强安全知识的教育、培训，充分掌握法律规定和安全知识。企业内部要梳理完善安全生产各项规章制度，制定切实可行的安全操作规程；要认真开展作业安全分析，落实安全防范措施，加强安全检查和隐患排查，及时整改消除隐患，避免侥幸心理，杜绝违章作业，确保施工作业安全。要强化落实安全生产责任制，强化各级管理人员的安全生产责任，督促各级正确履行安全生产职责，确保企业生产安全。

（二）士宸装潢要认真学习安全生产的各项法律法规，熟悉自身经营范围，杜绝超范围开展生产经营活动。对聘请的员工要开展安全教育培训，对从事登高作业的员工须进行专业的培训，并持证上岗，必须依规为员工配备必要的劳动防护用品。

（三）蜀冈-瘦西湖风景名胜区管委会要加强对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督管理，强化基层安监力量，加大执法检查力度，切实提升安全监管效能。

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