扬州市祥和人力资源有限公司“6.5”高处坠落事故调查报告

2017年6月5日下午16时30分左右，扬州市祥和人力资源有限公司（以下简称“祥和公司”）的一名工人在位于扬州经济技术开发区扬子江南路499号的江苏扬力坚城锻压机床有限公司（以下简称“坚城公司”）内进行起吊挂钩作业时，发生一起高处坠落事故，造成祥和公司作业员工1人死亡。接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会和开发区安环局的相关人员组成事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法进行了事故调查。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故发生单位概况

祥和公司成立于2015年6月3日，营业执照注册号：321027000276232；公司法定代表人：夏在安；注册资本：200万元人民币；企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：人力资源信息咨询（除人才中介）、劳务信息咨询（除职业中介）、建筑劳务分包、劳动保障事务代理、企业管理服务、房地产信息咨询、企业管理咨询。

2017年1月1日，因生产需要，坚城公司将公司产品工件的转动、打磨、堆放任务安排给祥和公司。要求祥和公司做好员工入职安全培训、开展日常安全学习教育和安全培训工作。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年6月5日下午15时50分左右，坚城公司一车间副主任曹克勇要求祥和公司转运工王孝亮、吴孝才将一台压力机转运到其他位置，由坚城公司行车工李永花配合，随即离开现场参加生产会议。16时15分左右，李永花将行车开至指定位置，吴孝才、王孝亮从铁梯登上机身平台，王孝亮站在挂钩西侧，吴孝才站在挂钩东侧，两人一起将钢丝绳挂入行车吊钩。16时30分左右，王孝亮从机身平台东侧方孔（1.02m*0.69m）中失足坠落。李永花在行车驾驶室内发现王孝亮坠落后，立即呼救，并拨打电话向曹克勇汇报，吴孝才也随即爬下机身平台查看，并电话通知了公司法人夏在安。现场附近的铣镗床操作工张超拨打了120急救电话。曹克勇接到电话后立即立即通知公司专职安全员杨永军，并通知厂医赶到现场开展急救，同时向坚城公司负责安全生产的副总孙朝军报告。120急救车于16时46分到达现场，将王孝亮送往苏北人民医院。王孝亮在送医途中死亡。经居民死亡医学证明（推断）书载明，死亡地点为来院途中，死亡原因为外伤致心跳呼吸骤停。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

造成直接经济损失约110万元。

四、事故发生的原因及事故性质

经查阅祥和公司和坚城公司提供的相关资料，祥和公司与王孝亮签订了《劳动合同》，并对王孝亮进行了岗前安全培训，为其缴纳了团体人身保险，配备了劳动防护用品。坚城公司成立了安全生产领导小组，制定了《登高作业安全规定》等安全生产管理相关制度。事故调查组现场拍摄照片4张，制作询问笔录6份。

经查，事故地点位于坚城公司一车间东北角。事故现场型号为JM36-360的机床机身平台距离地面高约3.8m，长4m，宽2m，平台西侧有一个1.02m*0.69m的方孔。事发时，吴孝才、王孝亮二人均未佩戴安全带，死者王孝亮佩戴的安全帽在坠入方孔时中脱落。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86），事故调查组认定引发这起事故的原因是：

（一）直接原因

王孝亮在未佩戴安全带、未正确佩戴安全帽等个人防护用品的情况下，登高至距离地面3.8米的机床机身平台上进行挂钩操作，不慎坠落，经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

祥和公司安全生产规章制度和操作规程制订不够完善，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未督促从业人员高处作业时做好必要的安全防护措施，对事故发生负有责任。

（三）事故性质

事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任认定及对事故责任者和责任单位的处理建议如下：

（一）直接责任者

王孝亮，男，祥和公司转运工，在高处作业过程中未系安全带、未正确佩戴安全帽，从高处坠落，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）间接责任者

1、夏在安，男，祥和公司法人代表，作为公司主要负责人，对从业人员岗前安全生产教育和培训不到位，公司安全生产规章制度和操作规程不健全，对本起事故负有责任，建议由祥和公司按公司内部规定予以处理，给予一定的经济处罚，并作出书面检查，将书面检查报安全生产监督管理部门备案。

2、杨永军，男，坚城公司专职安全员，对外包作业安全监管不到位，现场巡查不力，未能及时发现安全隐患，未督促现场作业人员正确佩戴劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由坚城公司按公司内部规定予以处理，并给予一定的经济处罚。

（三）事故责任单位

祥和公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能”，未对劳动者开展必要的岗前安全教育、培训、考核，疏于管理，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1、祥和公司要认真吸取事故教训，举一反三，督促员工自觉遵守坚城公司制定的安全操作规程和管理规定，落实安全防范措施，坚持安全生产准则，杜绝无指令作业和违章作业。

2、祥和公司要加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员掌握安全操作技能，在危险作业前要向作业人员告知危险因素、作业安全要求和应急措施，确保生产安全。

3、坚城公司要进一步督促外包单位加强作业人员安全纪律的考核与督查，消除违章作业、危险作业等安全隐患。

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