扬州市城市南部快速通道六标段雨水管道工程“12•14”坍塌事故调查报告
2016年12月14日上午10点30分左右，扬州市城市南部快速通道6标nk13+450处雨水管道施工中发生一起边坡坍塌事故，致2人死亡，1人受伤。接报后，市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），牵头组织市监察局、公安局、总工会、交通运输局等部门的相关人员组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，依法进行了事故调查。调查组通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问相关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、工程项目及事故单位概况
（一）项目概况
扬州市城市南部快速通道起于g328八字桥互通，沿江阳路、渡江南路、开发路和运河南路布设线位，终止于汤汪互通，全长约17.2公里，2016年4月18日开工建设。为加强项目管理和统筹协调，成立由交通、城建、规划、国土等部门组成的扬州市城市南部快速通道项目建设指挥部（以下简称“指挥部”），该机构类型为机关非法人，组织机构代码k1316000-9。项目共分为六个标段。
该项目第六标段全长约3.8公里。施工承包单位为江苏润扬交通工程集团有限公司，2016年4月，指挥部与该公司签订有《扬州市城市南部快速通道建设工程施工cnks-6标段》合同文件和《安全生产合同》，成立有“扬州城南cnks-6标项目经理部”（以下简称“项目部”），项目经理王国富；监理单位为扬州华建交通工程咨询监理有限公司，2016年4月，指挥部与该公司签订有《扬州市城市南部快速通道建设工程监理nks-6标段》合同，现场监理杨军。六标段扬州市运河南路的排水工程部分劳务由项目部分包给江苏同奔工程劳务有限公司，2016年5月8日，双方签订有《扬州市城市南部快速通道建设工程cnks-6标段》工程劳务合同，合同范围为“市政雨污水管道及附属工程劳务”。事故发生在六标段运河南路nk13+450雨水管道及附属工程（通运闸附近），由江苏同奔工程劳务有限公司负责施工。
（二）施工单位
施工承包单位为江苏润扬交通工程集团有限公司，该公司成立于1995年12月15日，注册地址位于扬州市邗江中路330号（星座国际商务中心）13楼-1301，统一社会信用代码号913210007293178383，法定代表人杨飞，注册资本25000万元，具有国家城乡建房部颁发的公路工程施工总承包、桥梁工程专业承包和市政公用工程施工总承包壹级资质证书，江苏省住房和城乡建设厅颁发的市政公用工程施工总承包贰级资质证书和建筑施工安全生产许可证。
劳务承包单位为江苏同奔工程劳务有限公司，成立于2016年4月5日，注册地址位于南通市港闸区幸福新城27号楼8139室，统一社会信用代码号91320600ma1mhcnx0k，法定代表人王跃华，注册资本1000万元，经营范围：建筑劳务分包；市政工程、园林绿化工程、公路工程、隧道工程、管廊工程、水利工程的施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（三）监理单位
扬州华建交通工程咨询监理有限公司，成立于1999年10月18日，注册地址位于广陵产业园银焰路17号，统一社会信用代码号91321002718658792k，法定代表人王龙会，注册资本400万元，经营范围：公路、桥梁、隧道、站埠、港口、航闸、航道工程监理及咨询业务；市政道路、桥梁、工民建监理及咨询业务。工程项目管理（需取得相关资质后，在许可范围内方可开展经营）。公司具有国家交通运输部颁发的公路工程甲级资质，可在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；江苏省住房和城乡建设厅颁发的房屋建筑工程监理和市政工程监理乙级资质证书。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
12月12日，江苏同奔工程劳务有限公司管道施工队（以下简称“管道施工队”）在进行雨水沟槽开挖及管道铺设作业（施工由北向南方向），沟槽放坡比为1:0.54～0.55，深度为4.6米，底部宽2.2～2.3米，顶部宽7.2～7.4米。为防止坍塌，采取每隔2米左右在两侧加钢板桩形式进行加固。因施工方了解到附近有一根未在《管线现状平面图》上标注的自来水管道，为防止管道受损，挖掘机采用试探性地向南慢慢推进，直至东西方向的自来水管道完全暴露。此处，沟槽两侧约有10米左右未用钢板桩进行防护。12月13日因下雨，该处未施工。
12月14日上午7时左右，管道施工队根据施工负责人沈国杰的安排，宋春华、彭增玲、余亚龙、孙建平4人和挖机驾驶员丁二伟对横在沟槽上方的自来水管道进行加固，期间，监理单位也曾到过现场。10时许，因加固自来水的管道的支架材料未送到工地，丁二伟驾驶挖掘机到沟槽东侧10米处进行土方搅土的工作。彭增玲在沟槽自来水管道处下方进行清土作业。宋春华、余亚龙在沟槽北端互相配合进行测量作业。10时30分左右，沟槽西侧自来水管道附近的土方突然发生小面积坍塌（长1米，高1米，厚0.5米，约0.5m3），在沟槽底部的彭增玲因躲避不及腿部被土方掩埋。宋春华和余亚龙发现后立刻前往施救，试图将彭增玲拉出。此时，沿着塌方处的北侧又发生二次坍塌（长6.5米，高2.8米，厚0.8～1米，土方约14.2m3），将彭增玲和前来救援的余亚龙掩埋，宋春华腿部被土方掩埋。
（二）事故救援情况
土方二次坍塌后，在现场的孙建平立即呼喊救命，挖掘机驾驶员丁二伟听到呼喊也赶过来参与救援，并打电话向管道施工队负责人沈国杰报告，随后江苏润扬交通工程集团有限公司的现场管理人员和工人以及附近工厂职工参与救援，首先将宋春华救出后送到送至武警江苏省总队医院进行救治。公安、消防到场后，现场救援由消防接管，其他人员撤离现场，12时20左右，被埋人员彭增玲、余亚龙被陆续救出，后送至武警江苏省总队医院进行救治。彭增玲、余亚龙因伤势过重在医院抢救无效死亡，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明彭增玲死亡原因为窒息、肺爆震伤，余亚龙死亡原因为窒息。宋春华腿部骨折留院治疗。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人死亡、1人受伤（略）。
事故造成直接经济损失约200万元。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
管道施工队未对沟槽坍塌附近设置钢板桩等有效的安全防护措施，导致沟槽西侧的泥土发生第一次坍塌，造成1人被埋，是本次事故发生的直接原因。现场施救人员应急救援措施不当，造成施救人员和被救人员被第二次坍塌物掩埋，是导致事故扩大的又一重要原因。
（二）间接原因
1.江苏润扬交通工程集团有限公司在工程施工前，未能获得准确的《管线现状平面图》，管道施工队未能针对实际制定有效的安全施工方案。项目部相关人员未能及时发现并消除存在的隐患。
2.监理单位对安全生产方面监督检查存在缺陷，特别是危险性较大的沟槽施工作业，缺少现场指导和技术把关。
综上所述，事故调查组认定这是一起由于防护措施不到位、应急救援措施不当引起的坍塌事故，事故的性质为“责任事故”，事故等级为“一般事故”。
五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议
根据以上事故原因分析，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：
（一）相关责任人员
1.沈国杰，江苏同奔工程劳务有限公司安排的施工现场负责人。安全意识淡薄，在沟槽开挖过程中未在塌方处附近采用钢板桩等有效的安全防护措施，对事故发生负有直接责任，导致2人死亡，1人受伤的严重后果，涉嫌犯罪。建议由公安部门依据相关规定追究其刑事责任。
2.王国富，项目经理。作为项目主要负责人及安全生产第一责任人，未督促施工作业人员及安全管理人员严格执行相关安全管理规定，及时消除安全隐患，对该起事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十九条“生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，并处十万元以上五十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。”的规定，建议由市安监局对其实施行政处罚。
3.杨军，扬州华建交通工程咨询监理有限公司监理，作为现场监理，未能及时发现施工过程中存在的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议由扬州华建交通工程咨询监理有限公司根据公司相关规定予以处理，并将处理结果报市交通运输局。
（二）相关责任单位
根据《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”。第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”的有关规定，江苏润扬交通工程集团有限公司对事故发生负有责任。
依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。建议由市安监局对江苏润扬交通工程集团有限公司实施行政处罚。
六、事故防范及整改措施
江苏润扬交通工程集团有限公司以及项目部要从该起事故中认真汲取教训，举一反三，强化事故隐患排查治理及整改措施，进一步强化员工安全生产教育，完善安全施工方案，健全生产安全事故应急救援预案并定期组织演练。
（一）江苏润扬交通工程集团有限公司要认真落实安全生产主体责任，加强现场施工现场安全管理，尤其要强化对危险性较大工程的安全管理。注重加强从业人员安全教育与培训，不断提高从业人员的安全意识，提升从业人员规避风险能力。严格执行隐患排查治理制度，全方位、全过程排查各类事故隐患，形成书面记录，同时狠抓隐患整改工作，按照“定方案、定资金、定人员、定时限”完成整改工作。注重加强劳务分包作业的安全管理，将劳务分包人员纳入本单位统一教育，统一管理。
（二）扬州华建交通工程咨询监理有限公司要督促监理人员严格落实监理安全方面的职责，强化现场指导，督促施工单位规范作业，并注重加强深基坑、高支模、起重吊装等重点部位及重点环节的安全监管。
（三）扬州市城市南部快速通道建设指挥部要进一步加强施工过程的统筹与协调，督促各标段施工单位严格落实企业安全生产主体责任，监理单位落实监理责任，加强现场巡查督查，规范施工作业行为，确保城市南部快速通道全线施工作业的安全平稳。
“12.14”事故调查组
2017年1月10日