扬州润扬物流装备有限公司“5•23”车辆伤害死亡事故调查报告

2017年5月23日15时35分左右，扬州市经济技术开发区辖区内扬州润扬物流装备有限公司（以下简称润扬公司）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》（扬府发〔2007〕218号），市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、质监局和开发区安环局等部门单位的相关人员成立了事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法进行了事故调查。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

润扬公司，成立于2005年4月，统一社会信用代码：9132109177320198X8；地址：扬州市施桥南路6号；公司法定代表人：赵有善；注册资本：2000万元美元；企业类型：有限责任公司（中外合资）；经营范围：各类集装箱、物流装备及零部件的设计、制造、维修以及堆场服务、相关技术咨询，租赁等。

二、事故发生经过和事故救援情况

   经查，2017年5月23日下午，15时37分，润扬公司生产部预处理班班长贾守华从公司机修班办理补料手续后，由北向南行走返回车间，当走到“丁”字型路口时，其转向东南方行走，横穿机动车道。此时，堆码机驾驶员李忠朝在堆场卸完集装箱后驾驶堆码机返回，自东向西行驶，经“丁”字型路口向南转弯将贾守华压在左前轮下。事故发生后，途经事发现场的电工刁长宏立即到车间喊人救援，驾驶员李忠朝也找来千斤顶将堆码机顶起救人。润扬公司领导和安全部门接到报告后陆续赶到现场，15时45分设备安环部HSE主任李健拨打了120和110急救电话，并向开发区安监部门报告，15时52分厂医到现场进行了临时救治，16时10分120救护人员赶到现场，将伤者贾守华转送至扬州市第一人民医院（东区）进行抢救，18时10分医院宣布贾守华死亡。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为：心跳骤停，多发伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者信息如下：

事故造成直接经济损失113万元。

四、事故发生的原因及事故性质

事故调查组依法调取相关资料台帐，并对提供的资料台帐进行查阅。润扬公司制定有《安全管理制度》、《厂内交通安全管理规定》和《堆码机驾驶操作规程》等安全生产规章制度和操作规程，规定“机动车辆在厂区内主干道行驶时速不准超过5公里/小时，转弯和途经叉路口时速不准超过3公里/小时”；“机动车辆通过交叉口时，应做到一停、左看右看、三通过”；“对行人要求，必须行走划定的人行道，横过马路必须走斑马线，未划人行道的靠右边走”。润扬公司与贾守华和李忠朝均签订了《全日制劳动合同书》，并进行了安全培训教育。事故调查组拍摄现场照片5张，调取了事发现场录像1份，对目击证人及相关人员作调查询问笔录6份。

经查，润扬公司驾驶员李忠朝持有特种设备作业证书（N2），驾驶堆码机的车牌号为苏K-厂内7667，堆码机自重约40吨，有质监总局印制的安全检验合格证，下次检验日期2017年5月。经调阅现场监控发现，贾守华在横穿机动车道的过程中被身后驶来的堆码机压倒。经测算，堆码机在经过交叉口向南转弯的过程中行驶时速约为8公里/小时。经现场查看，现场地面上有明显的刹车痕迹，左前轮下有一摊血迹。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86），事故调查组认定引发这起事故的原因是：

（一）直接原因

润扬公司堆码机驾驶员李忠朝，没有按照《厂内交通安全管理规定》和《堆码机驾驶操作规程》所明确“转弯和途经叉路口时速不准超过3公里/小时”；“机动车辆通过交叉口时，应做到一停、左看右看、三通过”的具体要求。驾驶堆码机行驶过程中没有注意观察路况，违规超速行驶，刹车不及造成车辆左前轮压倒贾守华并致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

润扬公司员工贾守华，安全意识淡薄，没有按照《厂内交通安全管理规定》所明确“必须行走划定的人行道，横过马路必须走斑马线，未划人行道的靠右边走”的规定要求，违规横穿机动车道，也是事故的原因之一。

润扬公司虽然对员工进行了安全培训教育，驾驶人员虽取得相应资质证书，但安全教育不够全面，作业现场往返道路中的安全管理不严，未能有效督促安全制度和操作规程的执行落实到位。

（三）事故性质

基于上述原因分析，事故调查组认定：本起事故的性质是“生产安全责任事故”，事故的等级为“一般事故”。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对本起事故责任的认定及事故责任者和责任单位的处理建议如下：

（一）直接责任者

李忠朝，润扬公司堆码机驾驶员，安全意识淡薄，在厂区内驾驶堆码机行驶过程中未按公司规定，经过交叉口时未做到“一停二看三通过”的基本准则，超速行驶，疏于观察，造成事故发生，对本起事故负主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）间接责任者

贾守华，润扬公司生产部预处理班班长，安全意识淡薄，没有按照《厂内交通安全管理规定》所明确“必须行走划定的人行道，横过马路必须走斑马线，未划人行道的靠右边走”的规定要求，违规横穿机动车道，且不注意观察车辆行驶状况，对本起事故负一定责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）领导责任者

邵晓昕，润扬公司副总经理，分管公司安全生产工作，对公司内部安全管理不严，安全管理规章制度监督落实不到位，对本起事故负有领导责任，建议作出书面检查并报市安监局备案。

（四）事故责任单位

润扬公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”等有关规定，对员工安全教育不够细致，安全管理规章制度监督落实不到位，对本起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市安监局进行行政处罚。

   六、事故防范和整改措施

润扬公司要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强从业人员的安全教育，针对特种设备的使用、管理制定切实可行的安全措施，防止同类事故发生，建议采取以下整改措施：

1、强化企业主体责任。润扬公司要认真汲取事故教训，进一步完善堆码机在厂区内作业、行驶、保养等安全管理制度和安全操作规程，加强车辆日常监管，明确管理职责，层层落实安全生产责任制。

2、开展全员安全教育。润扬公司要加大员工的安全知识培训教育力度，开展知识考核，提高全员严格遵守厂区各项安全准则的意识；特别要针对厂内车辆驾驶员开展专题的安全培训，学习厂内机动车驾驶规则和操作规程，强化对驾驶员日常遵章守纪的考核。

3、规范厂区道路环境。润扬公司要对厂区内的标识标牌进行完善和规范，增加限速标志和禁行标识。对人行通道地面标线要进行重新粉刷，并加设护栏，保护员工的通行安全。

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