花桥经济开发区花溪人才公寓三期14号楼“5.29”触电事故调查报告

2018年5月29日10时20分左右，位于花桥经济开发区绿地大道南侧的花溪人才公寓三期14号楼204室，在进行室内样板房装修过程中发生一起触电事故，造成1人死亡。　

　　接到事故报告后，昆山市公安局、安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同花桥经济开发区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，花桥经济开发区副局长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及花桥经济开发区规建局相关人员为成员的“5.29”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概况

　　1.事故单位名称：昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司

　　2.事故发生时间：2018年5月29日10时20分左右

　　3.事故发生地点：花桥经济开发区绿地大道南侧的花溪人才公寓三期14号楼204室

　　4.事故类别：触电

　　5.事故等级：一般事故

　　6.直接经济损失：122万元

　　7.伤亡人员概况：

　　8.事故单位概况：

　　昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山开发区人民南路998号恒融广场13号楼1101-1104室，法定代表人：许春雷，该单位主要负责人为总经理许永琪，成立日期：2011年3月10日，经营范围：建筑工程、市政工程、结构加固工程；承接建筑装饰装修、建筑智能化、建筑幕墙、钢结构、消防设施工程的设计、施工，城市及道路照明工程、体育场地设施工程的施工，机电设备安装工程、园林古建筑工程、建筑防水工程、环氧自流坪及地面硬化工程、金属门窗工程、给排水、暖通空调及净化设备工程安装；展览展示服务；展厅设计与施工；雕塑景观设计、施工；设计、制作、发布、代理国内各类广告；标识标牌设计；建材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）

　　昆山市银桥房屋租赁有限公司是一家有限责任公司（法人独资），住所：花桥镇兆丰路8号，法定代表人：蒋春明，成立日期：2008年11月5日，经营范围：国有资产租赁、经营、管理；设备设施租赁服务；房产中介服务；商业管理服务；物业管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）。

　　9.装修工程情况：

　　2018年5月，昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司与昆山市银桥房屋租赁有限公司签订了《建设工程施工合同》，约定由昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司进行花溪人才公寓三期14号楼公寓样板房装饰工程，总价37.8万元，工期从2018年5月11日至2018年6月19日。双方同时签订了《现场管理协议书》，明确了各自的安全生产管理职责。

　　昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司将装修劳务交于赵引根实施，由赵引根负责人员安排及施工。

　　10.事故现场勘察情况：

　　针对事发现场实际状况、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，发现以下问题：

　　（1）接入电锤的回路没有配备漏电保护装置；

　　（2）接电作业人员没有特种作业许可证；

　　（3）电锤直接接在空气开关处，不符合规定；

　　（4）电锤电源线中间有接头，接入时没有接接地装置；

　　（5）电锤经测试存在轻微漏电，使用时会间隙性漏电；

　　（6）204室有裸露的线头，开关测试时发生短路跳闸。

　　11.尸体解剖检验情况：

　　为查明死者朱展展死亡原因，2018年6月7日昆山市公安局委托苏州大学司法鉴定中心对死者朱展展遗体进行法医学解剖检查。苏州大学司法鉴定中心于2018年7月9日出具了《苏州大学司法鉴定中司法鉴定意见书》（苏大司鉴中心[2018]病鉴字第365号），证明死者朱展展左手小指根部掌侧有直径为0.7㎝的电流斑，符合因遭受电击致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

　　12.日常监管情况：

　　昆山市银桥房屋租赁有限公司就该装修工程于2018年5月11日召开了第一次会议，要求昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司要建立安全生产体系、相关专项施工方案，特殊作业要做到人证相符，项目经理、安全员要在岗履职，要做好临时用电的管理，要做好施工人员的三级教育及相关交底，施工人员要佩戴安全帽，脚手架施工时要做好防护，高处作业无可靠防护时要佩戴安全带。

　　昆山市银桥房屋租赁有限公司就该装修工程于2018年5月25日召开了第三次会议，要求昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司要对施工现场临时用电过程中的私拉乱接现象进行整改，现场工人未佩戴安全帽，要进行整改。

　　二、事故经过及应急处置情况

　　2018年5月29日8时10分，赵引根安排朱展展进行201室和204室插座互换，安排蔡介清进行给水管安装和给水管试压作业。朱展展具体工作是将201室的插座往上移1米，在204室使用电锤开槽，将插座往下移1米。

　　10时左右，蔡介清因需要询问朱展展前一天给水管试压的压力数值，便去寻找朱展展，后在204室挑高的二楼发现朱展展头朝南（未佩戴安全帽）躺在地面上。之后蔡介清马上找来了赵引根。

　　赵引根到达事故现场后立即拨打了“120”急救电话，并对朱展展进行了心肺复苏。10时32分急救车到达现场后将朱展展送至花桥人民医院进行抢救，朱展展经抢救无效后死亡。

　　三、事故原因分析和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　朱展展在使用电锤进行插座移位作业时，左手小指根部触电后导致死亡。

　　（二）间接原因

　　1、昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司在装修工程施工现场用电安全管理混乱，在作业前未对施工人员进行安全教育及技术交底，事故隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患。

　　2、昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司主要负责人许永琪未全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作。

　　3、昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司项目安全员陆军未落实安全生产培训工作，未及时排查出事故隐患。

　　4、赵引根对施工作业过程中的安全管理不到位。

　　5、昆山市银桥房屋租赁有限公司将装修工程发包给昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司后，在装修过程中的安全生产工作统一、协调管理不到位。

　　（三）事故性质

　　事故调查组经调查认定，花桥经济开发区花溪人才公寓三期14号楼“5.29”触电事故是一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

　　1、昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司在装修工程施工现场用电安全管理混乱，在作业前未对施工人员进行安全教育及技术交底，事故隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司实施行政处罚。

　　2、许永琪，昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司主要负责人，未全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对许永琪实施行政处罚。

　　3、陆军，昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司项目安全员，未落实安全生产培训工作，未及时排查出事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司对陆军进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

　　4、赵引根对施工作业过程中的安全管理不到位，对事故发生负有一定责任。建议昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司对赵引根进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

　　5、昆山市银桥房屋租赁有限公司将装修工程发包给昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司后，在装修过程中的安全生产工作统一、协调管理不到位。建议昆山市银桥房屋租赁有限公司向花桥经济开发区管委会和国资办分别作出书面检查。

　　五、事故整改和防范措施建议

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山市佳辰建筑装饰工程有限公司要落实安全生产主体责任，要根据各项目的现场情况进行相应的风险辨识，做好用电作业安全管理工作，要针对性的进行作业人员的安全教育和培训及技术交底工作。加强作业现场的安全检查工作，对发现的安全隐患要切实落实整改。昆山市银桥房屋租赁有限公司要切实落实发包方的安全生产管理职责，有效督促、检查承包单位的安全生产工作。

　　2、切实提高企业事故防范的能力和水平。花桥经济开发区规建局要将此次事故在辖区内进行通报，督促各同类单位认真吸取事故教训，严格施工现场的安全管理，切实加强发包作业安全管理，举一反三，全面落实安全生产主体责任，防止类似事故的发生。

花桥经济开发区花溪人才公寓三期

14号楼“5.29”触电事故调查组

2018年9月18日