昆山周市镇东方家园10KV壹号变电所“5.17”触电事故调查报告

2018年5月17日9时00分左右，位于昆山周市镇东方家园10KV 

　　壹号变电所内在进行粉刷涂料时发生一起触电事故，造成1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市公安局、安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市供电公司、周市镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山市发改委副主任、昆山市供电公司副总经理、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市发改委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会及昆山市供电公司相关人员为成员的“5.17”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山市腾龙建设工程有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年5月17日9时00分左右 

　　3.事故发生地点：周市镇东方家园10KV壹号变电所内 

　　4.事故类别：触电 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：135万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　昆山市腾龙建设工程有限公司是一家有限责任公司，住所：周市镇新浦路178号，法定代表人：吕金龙，成立日期：2002年6月14日，经营范围：室内外装饰工程、建筑工程、市政工程、水电安装工程、非开挖管道工程、智能化工程、消防工程的设计及施工；绿化种植及养护工程；卫生保洁服务；电力成套设备、低压电器、输电设备及配件、仪器仪表、电线电缆、电工器材、机电产品、通风设备、五金交电、电子元件、电气设备、建筑及装饰材料销售；电力工程（按《承装（修、试）电力许可证》许可类别和经营等级经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营） 

　　9.事故现场勘察情况： 

　　（1）事故现场有人字梯、移动式脚手架、涂料桶、毛刷等粉刷施工用具。 

　　（2）事故涉及变压器为1000KVA干式变压器，高度为2.3米，外壳框架采用铝合金材质，防护等级为IP20，前后两面开门，满足运维、检修操作等使用要求。干式变压器顶部采用铝合金网状结构防护网标准布置，向上开启，便于干式变压器和母排的吊装和散热。该顶部铝合金网状防护网仅为通风和防止老鼠等小动物进入带电区域，无负重作用。 

　　（3）事故中死者袁茂锋上半身趴在干式变压器顶部，右脚垂在干式变压器内低压桩头B相（400V）处，脚踝处有明显电击痕迹。 

　　10.事故相关情况： 

　　（1）该变电所位于东方家园动迁小区内，于2010年5月建成并启用，资产归周市蔚洲房产公司所有，但周市蔚洲房产公司未委托任何单位对该变电所进行日常维护。为了保证小区居民的正常用电，国网江苏省电力有限公司昆山市供电分公司（以下简称市供电公司）通过招投标的方式委托维保单位进行日常维护。 

　　（2）根据《中标通知书》，昆山市腾龙建设工程有限公司于2018年3月16日成为昆山阳光世纪花园等小区配电站所修理项目的中标人。并于2018年4月与昆山市供电公司签订了《检修施工合同》，约定由昆山市腾龙建设工程有限公司完成昆山阳光世纪花园、新华舍等小区配电房屋顶、墙面及环氧地坪修理等工作，周市镇东方家园10KV壹号变电所在该合同的检修范围内。双方签订了《配网运维、抢修专业分包安全协议》，明确了各自的安全生产管理职责。 

　　（3）昆山市腾龙建设工程有限公司作为维保单位，可以开展变电所房屋日常巡视和简单房屋消缺等非涉电类工作。 

　　11.变电所日常维保流程： 

　　（1）昆山市腾龙建设工程有限公司在巡视中发现设备隐患和缺陷，巡视人员应报至昆山市供电公司运检部运检班，由运检班制定整改方案并安排实施。 

　　（2）昆山市腾龙建设工程有限公司在巡视中发现影响设备正常运行的隐患，巡视人员报至昆山市供电公司运检部运检班，由运检班安排定期消缺。 

　　（3）昆山市腾龙建设工程有限公司在巡视中发现非涉电类问题，如门窗损坏、屋顶漏水等问题，由维保单位直接进行维修，定期集中结算。 

　　12.日常监管情况： 

　　因该涂料粉刷工程为抢修作业，未纳入日常监管范围内。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2018年5月14日，昆山市腾龙建设工程有限公司员工在巡查过程中，发现东方家园10KV1号变电所内屋顶有严重漏水现象，其主要负责人吕金龙就安排作业人员进行抢修补漏并粉刷。 

　　5月16日早上，昆山市腾龙建设工程有限公司安排章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂锋4人前往进行抢修补漏和粉刷作业，当日只工作了半天。 

　　5月17日8时左右，章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂锋4人开始进行刷涂料作业，9时左右，袁茂锋在进行1000KVA干式变压器上方屋顶的涂料粉刷作业时，擅自踩在1000KVA干式变压器顶部铝合金网状防护网上，防护网塌陷，袁茂锋右脚陷入1000KVA干式变压器内，触碰到低压桩头B相（400V）处后导致触电。 

　　事故发生后，袁茂福立即拨打了“110”、“120”，后经“120” 急救人员现场确认袁茂锋已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　昆山市腾龙建设工程有限公司在变电所内靠近变压器进行粉刷作业时，未进行隔离防护，袁茂锋擅自踩在1000KVA干式变压器顶部铝合金网状防护网上，防护网塌陷，袁茂锋右脚陷入1000KVA干式变压器内，触碰到低压桩头B相（400V）处后导致触电死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山市腾龙建设工程有限公司在变电所内进行粉刷作业前，未对作业现场进行风险辨识，未制定作业方案，未对袁茂锋等人进行技术交底和安全培训，现场安全管理缺失。 

　　2、昆山市腾龙建设工程有限公司主要负责人吕金龙未全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，周市镇东方家园10KV壹号变电所“5.17”触电事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、昆山市腾龙建设工程有限公司在变电所内进行粉刷作业前，未对作业现场进行风险辨识，未制定作业方案，未对袁茂锋等人进行技术交底和安全培训，现场安全管理缺失，在变电所内靠近变压器进行粉刷作业时，未进行隔离防护，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市腾龙建设工程有限公司实施行政处罚。 

　　2、吕金龙，昆山市腾龙建设工程有限公司主要负责人，未全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对吕金龙实施行政处罚。 

　　3、袁茂锋在变压器没有防护的情况下，擅自踩在1000KVA干式变压器顶部铝合金网状防护网上，防护网承受不住其身体重量，右脚陷入1000KVA干式变压器内，触碰到低压桩头B相（400V）处后导致触电死亡，对事故发生负有责任。鉴于袁茂锋已在事故中死亡，建议不追求袁茂锋相应责任。 

　　4、昆山市供电公司对该抢修工程监督不到位，建议昆山市供电公司向昆山市发改委作出书面报告，并责成片区负责人黄惠良向昆山市供电公司作出书面检查。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山市腾龙建设工程有限公司要全面落实安全生产主体责任，应根据各项目的现场情况进行相应的风险辨识，在临近高压输电线路作业时要采取安全防护措施，制定施工方案，要针对性的做好作业人员的安全教育和培训及技术交底工作。加强作业现场的安全检查工作，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工。在进行危险性较大的作业时必须安排专门的安全管理人员进行管理。 

　　2、严格落实日常安全监管责任。昆山市发改委、供电公司要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强输电线路、变电站等供电设施抢修、维护施工过程中的监管检查工作，督促施工单位落实好安全防护、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作。 

　　3、切实提高企业事故防范的能力和水平。昆山市供电公司要将此次事故通报给各同类施工单位，督促各单位认真吸取事故教训，严格供电设施日常巡查检查，切实加强发包作业安全管理，举一反三，全面落实安全生产主体责任，防止类似事故的发生。 

周市镇东方家园10KV壹号变电所 

“5.17”触电事故调查组 

2018年9月11日