昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心“4.8”机械伤害事故调查报告

2018年4月8日23时30分左右，位于张浦镇望江路178号的昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、张浦镇安监办等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，张浦镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及张浦镇安监办相关人员为成员的“4.8”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心 

　　2.事故发生时间：2018年4月8日23时30分左右 

　　3.事故发生地点：昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心CNC卧式加工中心 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：90万元 

　　7.伤亡人员概况：

　　8.事故单位概况： 

　　昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心是一家个体工商户，经营者：李开，经营场所：昆山市张浦镇南港同创路1395号房，实际经营地址：张浦镇望江路178号，成立日期：2017年3月14日，经营范围：模具、五金制品、自动化机械设备的加工及销售；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）该个体工商户有1台CNC卧式加工中心，3名员工。 

　　2017年11月20日起，昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心（经营者：李开）租用奇美斯金属制品（昆山）有限公司部分厂房，租期1年，租金每年3万元。双方签订了《房屋租赁合同》，但未在合同中明确各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议。 

　　9.现场勘察情况： 

　　针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，经查发现： 

　　（1）加工机器的门没有安全连锁等设施； 

　　（2）人员身体进入设备内部时未采取停电、停车措施； 

　　（3）作业现场未见设备安全操作规程。 

　　10.日常监管情况： 

　　该单位租用奇美斯金属制品（昆山）有限公司厂房，与奇美斯金属制品（昆山）有限公司共用车间，对外未悬挂或者张贴相关信息，张浦镇安监办在日常监管中只对奇美斯金属制品（昆山）有限公司进行安全检查，未对该单位进行过安全检查。 

　　二、事故经过和应急处置情况 

　　2018年4月8日20时起，昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心员工江波开始上班。主要工作为操作在CNC卧式加工中心进行模具加工。 

　　至23点30分左右，同车间内昆山市张浦镇美雄峰模架经营部员工柯剑桥发现江波被缠绕在CNC卧式加工中心主轴的铣刀上，柯剑桥将CNC卧式加工中心关停后，立即找人通知李开。 

　　李开于4月8日24时左右到达事故现场，并拨打了“110”、“120”，后经“120”急救人员现场确认江波已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　江波在CNC卧式加工中心运转的情况下，进入设备内部进行作业，转动的主轴铣刀触碰到了江波的衣物后，将江波身体卷到主轴铣刀上，导致江波死亡。

　　（二）间接原因 

　　1、昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心（经营者:李开）未制定CNC卧式加工中心的安全操作规程，未对江波进行安全生产教育和培训，未确保江波掌握必需的安全操作技能,安全生产管理能力不足，不符合安全生产条件。 

　　2、奇美斯金属制品（昆山）有限公司将厂房出租给昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心（经营者:李开）后未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，张浦镇昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心“4.8”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、江波在CNC卧式加工中心运转的情况下进入设备内部进行作业，转动的主轴铣刀触碰到了江波的衣物后，将其身体卷到主轴铣刀上，导致江波死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于江波已在事故中死亡，建议不追究江波相应责任。

　　2、昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心（经营者：李开）未制定CNC卧式加工中心的安全操作规程，未对江波进行安全生产教育和培训，未确保江波掌握必需的安全操作技能,安全生产管理能力不足，不符合安全生产条件。建议昆山市人民政府责令关闭昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心（经营者:李开）。 

　　3、奇美斯金属制品（昆山）有限公司将厂房出租给昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心（经营者:李开）后未在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议。建议张浦镇综合执法局对奇美斯金属制品（昆山）有限公司进行查处。 

　　4、建议张浦镇对奇美斯金属制品（昆山）有限公司内群租单位进行整治。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。奇美斯金属制品（昆山）有限公司要履行厂房出租方的安全生产管理职责,要签订专门的安全生产管理协议，定期对承租方的安全生产工作进行检查，做好统一协调、管理工作。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。张浦要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，督促企业落实安全生产主体责任、落实事故警示教育、厂房出租等工作要求；要充分发挥网格员的作用，加大巡查力度，摸清底数。在日常检查过程中发现的隐患应及时督促企业整改，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。 

　　3、举一反三防止类似事故再发。张浦镇安全办要将此次事故通报给各生产经营单位，做好事故警示教育工作，督促企业认真吸取事故教训，举一反三，落实厂房出租方的安全生产管理责任，防止类似事故再发。 

昆山市张浦镇新昊逸模具加工中心 

“4.8”机械伤害事故调查组 

2018年8月7日