周市镇江苏中建达丰机械工程有限公司“1.27”物体打击事故调查报告

2018年1月27日13时15分左右，位于周市镇财茂路50号的江苏中建达丰机械工程有限公司堆场内发生一起物体打击事故，造成1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、市住建局、周市镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，周市镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及周市镇相关人员为成员的“1.27”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：江苏中建达丰机械工程有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年1月27日13时15分左右 

　　3.事故发生地点：周市镇财茂路50号堆场 

　　4.事故类别：物体打击 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：130万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　（1）江苏中建达丰机械工程有限公司是一家有限责任公司（中外合资），法定代表人：林翰威，住所：江苏省常州市金坛区华城中路168号223室，成立日期：2007年7月4日，经营范围：建筑机械及工程机械的施工、安装、维修；建筑机械设备、工程机械设备、生产设备、通用机械的租赁业务；租赁财产的残值处理和相关技术咨询服务；向国内外购买租赁财产；从事生产设备、通用机械、工程机械、建筑机械及配件的国内采购、批发业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理的按国家有关规定办理申请）；装卸搬运服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　（2）中建材富磊（昆山）技术装备有限公司是一家有限责任公司（法人独资），法定代表人：戴怀响，住所：周市镇陆杨财茂路50号，成立日期：2011年6月2日，经营范围：机电设备设计、制造、安装及维修；钢结构、非标准件制造及安装；大型设备运输代理；机械设备租赁；金属材料、机械设备、机电设备批发、零售；防护保温工程、管道工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　2017年12月9日江苏中建达丰机械工程有限公司与中建材富磊（昆山）技术装备有限公司签订了《租赁合同》，约定江苏中建达丰机械工程有限公司租用中建材富磊（昆山）技术装备有限公司位于周市镇财茂路50号院内的13亩土地用于堆放及检修塔吊，租期从2017年12月20日至2020年12月19日，租金为每年60万元。双方同时签订了《场地租赁安全生产管理协议》，明确了双方的安全生产管理责任。至事故发生时中建材富磊（昆山）技术装备有限公司未对江苏中建达丰机械工程有限公司作业过程中的安全生产工作进行过检查。 

　　9.日常检查和监管情况： 

　　江苏中建达丰机械工程有限公司于2017年12月底开始搬迁至周市镇财茂路50号院内，暂未列入周市镇年度检查计划内。 

　　2017年7月17日，周市镇安环所对中建材富磊（昆山）技术装备有限公司进行了安全检查，要求该单位落实厂房出租方的安全生产主体责任，并要求该单位对厂房承租方的安全生产工作进行统一协调、管理及日常的安全检查工作。并向该单位发放了《周市镇厂房出租方安全生产管理制度》。 

　　2017年11月27日，中建材富磊（昆山）技术装备有限公司因未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，被周市镇安环所处罚肆万玖仟元。经复查，该单位已按要求与承租单位签订了专门的安全生产管理协议。 

　　二、事故经过和应急处置情况 

　　2018年1月27日为大雪天气，江苏中建达丰机械工程有限公司上海区域副经理童凡安排工人进行塔吊部件装卸货作业，10时30分左右起，江苏中建达丰机械工程有限公司工人韩四虎、李庆林、刘利江开始作业，由韩四虎负责操作已搭设好的塔吊进行吊装作业、李庆林负责指挥塔吊的吊装位置、刘利江负责将塔吊的吊钩固定在起吊物上。 

　　作业至13时15分左右，王超驾驶车牌号为沪DB3882的货车进入江苏中建达丰机械工程有限公司塔吊堆放场地，货车上装有两截塔吊大臂的部件，横截面为三角形，一截正放，另一截倒着放，两截之间用钢丝绳绑扎固定，同时另有两根钢丝绳将两截吊臂部件与货车固定。王超将与货车固定的两根钢丝绳解开后，刘利江爬上货车准备将大臂部件固定在塔吊吊钩上，当韩四虎操作塔吊将吊钩移动至货车上方后，刘利江把固定两截大臂部件的钢丝绳解开，倒放的大臂部件滚落至地面，将刘利江带倒并压住了刘利江头部，导致刘利江当场死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　刘利江冒险作业，未将准备起吊的大臂部件固定在塔吊吊钩上便把固定两截大臂部件的钢丝绳解开，倒放的大臂部件滚落至地面，将刘利江带倒并压住了其头部，导致其当场死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、江苏中建达丰机械工程有限公司未制定完善的装卸货安全操作规程，对刘利江等工人安全生产教育培训不到位，未能确保工人掌握必要的安全操作技能，对周市镇财茂路50号堆场的安全管理工作缺失。 

　　2、江苏中建达丰机械工程有限公司主要负责人林翰威未能履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作。 

　　3、江苏中建达丰机械工程有限公司上海区域副经理童凡未认真履行岗位职责，在大雪天气仍安排工人进行户外装卸货作业。 

　　4、中建材富磊（昆山）技术装备有限公司未落实厂房出租方安全生产主体责任，未对承租方江苏中建达丰机械工程有限公司的安全生产工作进行定期检查。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，周市镇江苏中建达丰机械工程有限公司“1.27”物体打击事故是一起因作业方式不当、安全责任不落实造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、刘利江作业方式不当，未将准备起吊的大臂部件固定在塔吊吊钩上便把固定两截大臂部件的钢丝绳解开，倒放的大臂部件滚落至地面，将刘利江带倒并压住了其头部，导致其当场死亡，对事故的发生负有责任。鉴于刘利江已在事故中死亡，建议不追究刘利江相关责任。 

　　2、江苏中建达丰机械工程有限公司未制定完善的装卸货安全操作规程，对刘利江等工人安全生产教育培训不到位，未能确保工人掌握必要的安全操作技能，对周市镇财茂路50号堆场的安全管理工作缺失，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏中建达丰机械工程有限公司实施行政处罚。 

　　3、林翰威，江苏中建达丰机械工程有限公司主要负责人，未能履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对林翰威实施行政处罚。 

　　4、童凡，江苏中建达丰机械工程有限公司上海区域副经理，未认真履行岗位职责，在大雪天气仍安排工人进行户外装卸货作业，对事故发生负有责任。建议移交司法机关进行调查处理。 

　　5、中建材富磊（昆山）技术装备有限公司未落实厂房出租方安全生产主体责任，未对承租方江苏中建达丰机械工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对中建材富磊（昆山）技术装备有限公司实施行政处罚。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。江苏中建达丰机械工程有限公司要落实安全生产主体责任，要制定完善的安全操作规程，将安全生产教育培训工作落到实处，确保员工掌握必要的安全操作技能。在遇到大风、大雪、低温等恶劣天气是应停止一切户外作业。中建材富磊（昆山）技术装备有限公司要落实厂房出租方的安全生产责任，定期对承租单位进行安全检查。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。周市镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，督促企业落实安全生产主体责任、落实各级部门下达的要求；要充分发挥各部门及安全生产网格员的作用，加大对各类企业的巡查力度确保下达的工作要求落到实处。在日常检查过程中发现的隐患应及时督促企业整改，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。 

　　3、举一反三防止类似事故再发。周市镇安环所要将此次事故通报给各生产经营单位及厂房出租方，做好事故警示教育工作，督促企业认真吸取事故教训，举一反三，落实安全生产主体责任及厂房出租后的安全生产管理责任，防止类似事故的再发。 

周市镇江苏中建达丰机械工程有限公司 

“1.27”物体打击事故调查组 

2018年8月7日