昆山开发区昆山力仕健身会所帝景天成店室内装饰工程“4.6”高处坠落事故调查报告

2018年4月2日12时左右，位于昆山开发区前进东路的帝景大厦二楼在进行室内装饰时发生一起高处坠落事故，造成1人头部受伤，经送至昆山市第一人民医院抢救，于4月6日17时左右抢救无效死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、昆山开发区规建局、青阳城市管理办事处等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成，赔偿工作正在调解中。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，青阳城市管理办事处副主任、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会、昆山开发区规建局相关人员为成员的“4.6”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：昆山黑斑马装饰设计有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年4月2日11时10分左右 

　　3.事故发生地点：昆山开发区前进东路的帝景大厦二楼装修现场 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：约100万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故相关单位、人员概况： 

　　昆山黑斑马装饰设计有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：余祥，主要负责人为总经理禹庆彩，注册地址：玉山镇都市汇商苑1号楼1512室内，成立日期：2013年12月24日，经营范围：建筑装饰设计工程、景观绿化工程、土建工程、钢结构工程、水电安装工程、环氧树脂地坪工程、智能化系统工程、机电工程、弱点工程的规划、设计咨询、预算咨询及施工；办公用品、家具、建筑装饰材料、灯具、五金电器的销售。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　昆山力仕健身服务有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：张超，注册地址：昆山开发区前进东路898号楼101、104、111、112、113、114、202室，成立日期：2018年3月14日，经营范围：健身服务；游泳馆服务；文化艺术交流活动策划（不含演出经纪）；非行政许可类商务信息咨询；体育赛事活动策划；健康管理信息咨询服务（不得从事诊疗及相关医疗性活动）；日用百货、服装鞋帽、体用用品、健身器材的销售。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　9.工程概况： 

　　2017年11月1日，昆山市紫金花置业有限公司与张超签订了《租赁经营合同书》，约定由张超租用位于昆山市玉山镇前进东路帝景天成898号位置（原宁波银行全部面积），租期为15年，装修期为10个月，装修期间不缴纳租金，前5年的每年租金为70万元。 

　　2018年3月19日，昆山力仕健身服务有限公司与昆山黑斑马装饰设计有限公司签订了《建设工程施工合同》，约定由昆山黑斑马装饰设计有限公司负责昆山市玉山镇前进东路帝景天成898号室内装饰工程，工程规模:2580平方米，共两层，总价暂定为296万元。双方未签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责。昆山黑斑马装饰设计有限公司安排陈光华进行现场负责。 

　　2018年3月19日，昆山黑斑马装饰设计有限公司总经理禹庆彩与陈加贵签订了《施工合同》，昆山黑斑马装饰设计有限公司将该装饰工程的水电安装工程清包工给陈加贵，昆山黑斑马装饰设计有限公司负责提供材料，陈加贵负责人工，总价9.6万元。双方未签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责。 

　　10.现场勘察情况： 

　　（1）施工现场有一长约3米，宽约1.2米的洞口，二楼洞口至一楼地面高度为5米，是新增的钢结构楼梯口。楼梯钢梁柱已基本固定，踏步尚未安装。 

　　（2）该洞口仅局部覆盖了未固定的木门板，东侧有长1.2米、宽0.5米的洞口未覆盖门板，未设置防护栏杆及其他防护措施。 

　　（3）洞口东南侧有一简易小型吊机，洞口东侧靠墙边有竖起的木门板，周边有简易脚手架、人字梯、石膏板、散落的钢管等，物料堆放较为凌乱。 

　　11.日常监管情况： 

　　因该室内装饰项目不需报建，故未纳入日常监管范围内。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2018年3月23日起，陈加贵带领徐云龙、孙夕军等水电安装工人进场施工。 

　　2018年4月2日11时左右，徐云龙、孙夕军等四名工友在力仕健身帝景店二楼进行健身房电路管线敷设工作，陈家贵在一楼作业。当时孙夕军在二楼东侧墙面利用移动人字梯进行墙面管线敷设，徐云龙负责给孙夕军传递电线管（电线管为PVC塑料材质，长度约4米），在徐云龙身后0.5-0.8米处有一个未设防护措施的楼梯洞口。 

　　至11时10分左右左右，孙夕军忽然听到坠物声响，转身发现徐云龙不见了，于是就立即朝洞口向下看，发现徐云龙躺在了一楼（距离二楼高度为5米）地面上，头部靠在钢结构楼梯的根部，呼唤他已无反应。 

　　事故发生后，陈加贵立即拨打120急救电话，送往昆山市第一人民医院救治，经医院抢救无效于2018年4月6日死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　徐云龙未佩戴劳动防护用品，在未设置安全防护设施的洞口边作业，不慎从二层楼梯洞口踏空坠落至一层地面，导致其造成重伤，经抢救无效后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山黑斑马装饰设计有限公司未按相关规定设置现场安全生产管理机构，将该项目水电安装以清包工形式包给陈加贵个人进行施工，未签订专门的安全管理协议，未履行安全管理职责，以包代管，作业前未对徐云龙等人员进行技术交底，未设置洞口安全防护设施。 

　　2、昆山黑斑马装饰设计有限公司主要负责人禹庆彩未全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作。 

　　3、昆山黑斑马装饰设计有限公司法定代表人余祥对本单位项目施工过程中的安全生产管理工作把控不严。 

　　4、昆山黑斑马装饰设计有限公司项目负责人陈光华、安全员柯子豪对作业现场风险辨识不到位，安全教育培训缺失，安全检查流于形式，没有为员工配备个体防护用品，未按照洞口临边安全防护要求，设置防护围栏。 

　　5、项目水电安装工程清包负责人陈加贵对作业现场的风险辨识不足，未对徐云龙等人的作业行为进行有效的安全管理。 

　　6、昆山力仕健身服务有限公司未与昆山黑斑马装饰设计有限公司签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责，以包代管，对昆山斑马装饰设计有限公司施工过程中的安全管理不到位、现场员工培训不到位和隐患排查不到位等未及时发现和督促整改。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区昆山力仕健身会所帝景天成店室内装饰工程“4.6”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、徐云龙未佩戴劳动防护用品，在未设置安全防护设施的洞口边作业，从二层楼梯洞口踏空坠落至一层地面，导致其造成重伤，经抢救无效后死亡，对事故发生负有责任。鉴于徐云龙已在事故中死亡，建议不追究徐云龙相关责任。 

　　2、昆山黑斑马装饰设计有限公司未按相关规定设置现场安全生产管理机构，将该项目水电安装以清包工形式包给陈家贵个人进行施工，未签订专门的安全管理协议，未履行安全管理职责，以包代管，作业前未对徐云龙等人员进行技术交底，未设置洞口安全防护设施，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山黑斑马装饰设计有限公司实施行政处罚。 

　　3、禹庆彩，昆山黑斑马装饰设计有限公司主要负责人，未全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对禹庆彩实施行政处罚。 

　　4、余祥，昆山黑斑马装饰设计有限公司法定代表人，对本单位项目施工过程中的安全生产管理工作把控不严。建议昆山市安全生产监督管理局对余祥进行约谈。 

　　5、陈光华，昆山黑斑马装饰设计有限公司项目负责人，柯子豪，项目安全员对作业现场风险辨识不到位，安全教育培训缺失，安全检查流于形式，没有为员工配备个体防护用品，未按照洞口临边安全防护要求，设置防护围栏，对事故发生负有责任。建昆山黑斑马装饰设计有限公司对陈光华、柯子豪进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　6、昆山力仕健身服务有限公司未与昆山黑斑马装饰设计有限公司签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中明确各自的安全生产管理职责，以包代管，对昆山斑马装饰设计有限公司施工过程中的安全管理不到位、现场员工培训不到位和隐患排查不到位等未及时发现和督促整改。建议昆山市安全生产监督管理局进行查处。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山黑斑马装饰设计有限公司要落实安全生产主体责任，做好项目施工现场的安全管理工作，采取相应的安全防护措施，并为员工配备必需的劳动防护用品，并督促员工确实佩戴，同时要开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时排除各类事故隐患。 

　　2、做好事故警示教育，防止事故再发。昆山开发区规建局和青阳城市管理办事处要将此次事故通报给各单位，督促各施工单位落实安全生产主体责任，加强工程外包项目的安全管理。同时做好事故警示教育工作，督促各施工单位举一反三，吸取事故教训，开展生产安全事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

昆山开发区昆山力仕健身会所帝景天成店室 

内装饰工程“4.6”高处坠落事故调查组 

2018年8月7日