千灯镇昆山聚普利金属制品有限公司“3.2”高处坠落事故调查报告

2018年3月2日9时左右，位于昆山千灯镇盛浜路2号的昆山聚普利金属制品有限公司发生一起高处坠落事故，造成1名外来作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、千灯镇建管所、千灯镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，千灯镇镇长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会、千灯镇建管所、千灯镇安环所等相关人员为成员的“3.2”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：昆山聚普利金属制品有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年3月2日9时左右 

　　3.事故发生地点：千灯镇盛浜路2号的昆山聚普利金属制品有限公司彩钢瓦仓库 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：115万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　昆山聚普利金属制品有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：蒋海青，日常负责人为蒋小龙，住所：昆山市千灯镇盛浜路2号，注册资本：50万元整，成立日期：2016年12月1日，经营范围：金属制品、五金配件、金属材料、塑胶原料及制品、标准件、模具钢材、有色金属、铝材、不锈钢制品、刀具、工量器具、润滑油销售；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　该单位于2018年2月5日将企业住所从昆山开发区富尔路22号9号房变更至昆山市千灯镇盛浜路2号。 

　　9.现场勘查情况： 

　　（1）事故发生地为昆山聚普利金属制品有限公司西南侧场地上的违章建筑，长度34米，宽度13米，高度6米。 

　　（2）事故发生地点位于违章建筑东侧，距北侧10米，现场未见脚手架，未见安全带等安全防护用品，未见安全防护设施。 

　　10.日常监管情况： 

　　该单位截至事故发生前未开始生产。 

　　2017年7月26日，千灯镇安环所对该单位进行了检查，发现该单位未开始生产。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2018年2月25日昆山聚普利金属制品有限公司负责人蒋小龙联系沈雪明拆除该单位442平方米的违章建筑，双方未签订任何合同或者协议、未签订安全生产管理协议，费用按260元每人每天结算，沈雪明找来王阿九、王关元一起进行拆除作业。 

　　至2018年3月2日9时左右，沈雪明在没有安全防护的情况下，爬上高度约6米的不锈钢货架上进行拆除作业，从货架上跌落至地面。 

　　事故发生后昆山聚普利金属制品有限公司立即组织抢救，将沈雪明送至昆山第六人民医院经医院进行抢救，后经抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　沈雪明在没有安全防护的情况下，爬上高度约6米的不锈钢货架上，冒险进行拆除作业，从货架上跌落至地面后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山聚普利金属制品有限公司在进行违章建筑拆除过程中，未根据拆除现场条件制定拆除方案，未配备相应的安全设施，未采取安全防范措施，未对外来作业人员进行必需的安全教育培训。 

　　2、昆山聚普利金属制品有限公司主要负责人蒋海青未认真履行安全生产管理职责，未对拆除作业过程中的安全生工作进行督促、检查。 

　　3、昆山聚普利金属制品有限公司日常负责人蒋小龙对拆除作业现场的安全管理缺失，未能及时发现并消除拆除作业过程中的事故隐患。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，千灯镇昆山聚普利金属制品有限公司“3.2”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、沈雪明在没有安全防护的情况下，爬上高度约6米的不锈钢货架上，冒险进行拆除作业，从货架上跌落至地面后死亡，对事故发生负有责任，鉴于沈雪明已在事故中死亡，建议不追究沈雪明相关责任。 

　　2、昆山聚普利金属制品有限公司在进行违章建筑拆除过程中，未根据拆除现场条件制定拆除方案，未配备相应的安全设施，未采取安全防范措施，未对外来作业人员进行必需的安全教育培训，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山聚普利金属制品有限公司实施行政处罚。 

　　3、蒋海青，昆山聚普利金属制品有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未对拆除作业过程中的安全生工作进行督促、检查，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对蒋海青实施行政处罚。 

　　4、蒋小龙，昆山聚普利金属制品有限公司日常负责人，对拆除作业现场的安全管理缺失，未能及时发现并消除拆除作业过程中的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山聚普利金属制品有限公司对蒋小龙进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山聚普利金属制品有限公司在进行拆除作业前必须制定拆除作业方案，制定安全防范措施和应急处置预案，在作业前要确认现场作业条件符合安全作业要求后方可进行拆除作业，拆除作业现场应有专门的安全管理人员进行安全监管。主要负责人蒋海青要履行安全生产管理职责，做好事故防范措施。 

　　2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。千灯镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，要加强对辖区内小工程、小项目的日常监管，及时掌握各小工程、小项目的施工情况；检查工程中发现存在违章建筑的要及时告知相关职能部门进行处理，在进行违章拆除过程中应主动参与，督促各单位落实安全生产主体责任。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再发。千灯镇安环所、建管所要将此次事故通报给各单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促施工单位严格按照行业标准进行高处作业。同时做好事故警示教育工作，督促各施工单位举一反三，吸取事故教训，开展生产安全事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

　　千灯镇昆山聚普利金属制品有限公司 

　　“3.2”高处坠落事故调查组 

　　2018年6月6日