衣袖被螺旋轴卷入身亡！广西柳州肖以连机械加工厂“11·30”机械伤害事故调查报告

2018年11月30日下午16:20分左右，位于鱼峰区九头山路13号之一2＃通道东车间的肖以连机械加工厂内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。

事故发生后，鱼峰区常务副区长胡建军及鱼峰公安分局鸡喇派出所、法医室、鱼峰区安全监管局工作人员立即赶到事故现场展开工作，胡建军要求各有关部门根据职责分工查明事故原因，做好事故善后处理和事故调查工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条和《柳州市人民政府关于进一步明确安全生产事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，经鱼峰区人民政府批准，12月3日，成立了由鱼峰区常务副区长胡建军任组长，区安全监管局、区纪委监察委、区总工会、区人社局、区工信局、鱼峰区公安分局有关负责同志等参加的肖以连机械加工厂“11·30”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生涉及单位及人员情况

（一）机械加工厂概况

营业执照：无

名称：无

主体类型：个人经营

住所（办公场所）：九头山路13号之一2＃通道东车间

出资人：肖以连

经营范围：机械零部件加工

结算方式：现金结算或挂账

（二）涉及事故的个人情况

肖以连，男，1962年11月11日出生，身份证住址：广西鹿寨县古亭山开发区古亭大道211号，身份证号：430426196211118117，九头山路13号之一2＃通道东车间机械加工厂负责人（唯一出资人）。

二、场地租赁情况

1.2009年11月27日，柳州市鱼峰区鸡喇村委第三村名小组与柳州茂兴金属回收有限公司签订《租赁协议书》，将位于九头山路中段北侧权属于该小组集体的房屋（车间5栋）、门面（33间）、场地（空地7亩、临时摊位435.5㎡）及占用设计道路土地出租给柳州茂兴金属回收有限公司使用，使用期限至2019年12月31日止。

2.2016年10月，柳州茂兴金属回收有限公司将九头山路中段北侧13号之一2＃通道东车间出租给肖以连，肖以连在该车间门外南侧上角悬挂了一块39栋3号的门牌以便于与其他单位联系，至事故发生，柳州茂兴金属回收有限公司未与肖以连签订有关出租场地的协议（或合同）。

三、事故造成人员伤亡情况

死者：肖以连，男，1962年11月11日出生，身份证住址：广西鹿寨县古亭山开发区古亭大道211号，身份证号：430426196211118117，九头山路13号之一2＃通道东车间机械加工厂负责人（唯一出资人）。此次事故直接经济损失60万元。

四、事故发生经过及救援和报告情况

（一）事故发生经过

2018年11月30日下午约16时，肖以连使用C630车床加工螺旋轴，待加工螺旋轴固定在卡盘上与尾座之间，机床以118转/分速度旋转，16:20分，肖以连使用正在旋转的角磨机对正在旋转的螺旋轴靠近机床尾座部位进行抛光时，正在旋转的螺旋轴靠近机床尾座部位的末端钩住肖以连左手衣袖，将其左手带入螺旋轴下部，进而将肖以连上半身卷入螺旋轴下部朝身体远端带出，致使肖以连身体呈卷曲状覆盖螺旋轴，头部返回到其身体近端，面部朝上。

（二）现场救援情况

事故发生时，肖以连的侄子肖来秋看到了事故发生经过，肖以连的妻子陆柳在车间内小房休息，听到了事故发生的响声，肖来秋立即从约30米的车间门口跑过去，关掉车床电源，通知肖以连的儿子肖玉龙及亲戚，约20分钟后，陆柳的两个弟兄到达现场，众人把螺旋轴取下后肖以连才从车床上救下，肖以连当场已无气息。肖以连被救下后，肖玉龙的妻子覃桂先后拨打了“120”和“110”报告事故发生和肖以连伤情，约十多分钟后，“110”干警到达现场。

（三）事故报告情况

2018年11月30日17:29分，鱼峰区安全监管局接到鱼峰区政府办应急事件转办件ZB201811301727346495称：“九头山路39-3号茂兴金属回收有限公司里面，有一名员工使用机床的时候人被绞进去，被绞死了反映人：覃女士，13978019959，请相关部门核实处理。”，鱼峰区安全监管局立即派出工作人员赶赴现场，当日18:28分，鱼峰区安全监管局工作人员到达现场，立即开展事故核实工作，此时，鱼峰公安分局鸡喇派出所干警已在现场维持秩序、法医室干警正在进行对死者进行尸表检验工作后期信息核对工作，已确认事故造成1人当场死亡，死亡者放置在涉事故机床旁并使用棉被覆盖，经了解，死者肖以连，为所在机械加工厂的主要负责人。当日晚19:14分，鱼峰区安全监管局工作人员向市安全监管局上报了事故发生的相关情况。

五、事故现场情况

1.天气情况

2018年11月29日，周四，柳州市晴间多云，南风2级，全天气温15℃-25℃，体感温度20℃，相对湿度54%，穿衣：夹衣类，紫外线：最弱，感冒：多发期。

2018年11月30日，周五，柳州今日天气：多云有雾，东北风2级，全天气温16℃-21℃，体感温度16℃，相对湿度84%，穿衣：夹衣类，紫外线：最弱，感冒：多发期。

2018年12月1日，周六，柳州今日天气：阴有小雨，东风2级，全天气温17℃-21℃，体感温度16℃，相对湿度96%，穿衣：夹衣类，紫外线：最弱，感冒：多发期。

2.现场勘验情况

2018年12月3日15:40分，调查组工作人员对“11·30”事故现场进行了勘验，12月5日对现场补充勘验。事故发生在九头山路13号之一柳州茂兴金属回收有限公司院内东侧车间内，车间门口上方悬挂了一块39栋3号门牌标识，车间内共有4台机械加工设备，车间通道摆放多件成（半）成品机械加工件，车间西南侧第一台（即入车间第四台）车床型号为C630普通卧式车床（即涉事故车床），机床生产时间为1981年1月，床身槽内右侧遗留有1台铭牌不清的角磨机，角磨机上安装有抛光盘、保护罩已严重变形，机床床身内、角磨机上有大量喷溅状血迹，机床转速设置在118转/分位置上。被加工件为螺旋轴，长度1.11米，螺旋部位长度0.65米，三旋结构，旋叶间距0.22米，两边端口至旋叶片末端分别为19.4厘米和26.4厘米，中间叶片上遗留有大量血迹，短头一端叶片末端残留有青蓝色纺织物。

六、事故类别

机械伤害

七、事故原因分析

事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故的原因如下：

（一）事故发生的直接原因分析

肖以连使用正在旋转的角磨机对正在旋转的螺旋轴靠近机床尾座部位进行抛光，正在旋转的螺旋轴靠近机床尾座部位的末端钩住肖以连左手衣袖，将其左手带入螺旋轴下部，进而将肖以连上半身卷入螺旋轴下部朝身体远端带出，造成肖以连左手离断，头部受到机床猛烈撞击，由于失血过多、头皮大面积撕裂当场死亡。

（二）事故发生的间接原因

肖以连，作为一个长期从事机械加工的熟练工，应知应会打磨抛光的工艺流程，其未使用安装好打磨工具刀架对工件进行打磨抛光，未注意防止衣服触及旋转部位，手代替工具操作，违反普通车床安全操作规程（范），安全意识不强，其不安全行为和不安全意识是造成事故发生的间接原因。

七、事故责任及处理

（一）事故责任认定以及对事故责任者的处理意见

肖以连，未使用安装好打磨工具刀架对工件进行打磨抛光，未注意防止衣服触及旋转部位，手代替工具操作，其不安全行为和不安全意识造成了此次事故发生，对事故发生负全部责任，鉴于肖以连已经死亡，建议不予以行政处罚。

（二）事故性质

肖以连机械加工厂“11·30”机械伤害事故是一起由于操作者不安全行为和不安全意识造成的安全生产责任事故。

（三）其他单位违法违规行为处理意见

1.⑴自肖以连2016年10月进入柳州茂兴金属回收有限公司管理的九头山路13号之一2＃通道东车间生产经营，柳州茂兴金属回收有限公司一直未与肖以连签订出租场地合同（或协议），以致肖以连无照经营的违法行为长期存在；⑵2018年1月以来，柳州茂兴金属回收有限公司虽定期开展安全隐患排查治理工作，但隐患整改项目没有整改对象签字接收，没有隐患整改情况验收，隐患整改没有形成闭环记录，对多家承租户没有办理工商营业执照未列入存在的安全隐患内加以整改；柳州茂兴金属回收有限公司没有履行对承租单位的安全生产工作统一协调、管理的安全生产责任和义务，违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，建议由区安委办对柳州茂兴金属回收有限公司负责人进行约见警示，将柳州茂兴金属回收有限公司的违法行为移交区安全监管局按照安全生产法律法规进行处罚。

2.按照《无证无照经营查处办法》（国务院令第684号）第六条“经营者未依法取得营业执照从事经营活动的，由履行工商行政管理职责的部门（以下称工商行政管理部门）予以查处。”，但肖以连2016年10月以来长期无照经营，肖以连无照经营行为未得到鱼峰区工商局的制止，建议由区安委办责成鱼峰区工商局作出深刻检讨、由区安委办对鱼峰区工商局分管生产安全负责人进行约见警示。

3.九头山路终端北侧13号之一所在辖区是五里亭街道办事处，按照安全生产属地管理、分级负责和安全生产法的规定，肖以连无照经营行为未能发现和制止，五里亭街道办事处负有监督管理职责，建议由区安委办责成五里亭街道办事处作出深刻检讨、由区安委办对五里亭街道办事处分管生产安全负责人进行约见警示。

八、预防事故重复发生的方法和整改措施

1.柳州茂兴金属回收有限公司立即开展出租场地（厂房）对象安全宣传教育活动，切实提高承租户安全意识；加强安全管理，立即全面开展安全生产隐患排查治理工作，建立健全安全生产规章制度，落实安全生产主体责任，加强统一协调和管理，对发现的安全隐患彻底整改，杜绝类似事故再次发生。

2.鱼峰区工商局要立即对九头山路13号之一内所有生产经营单位进行全面排查，对无照经营的单位和个人按照法律法规的规定予以处罚。