昆山高新区兰亭盛荟花园7-15楼项目“5.14”高处坠落事故调查报告

2019年5月14日9时50分左右，位于昆山高新区的兰亭盛荟花园7-15#楼项目建筑工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区兰亭盛荟花园7-15#楼项目“5.14”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由昆山市应急管理局局长任组长，昆山市住建局副局长、昆山高新区规建局副局长、昆山市应急管理局副局长任副组长，组员为昆山市纪委监委、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市应急管理局、昆山市总工会、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）事故相关单位情况 

　　1.总承包单位基本情况：广东正升建筑有限公司，注册地址：广东省广州市天河区黄埔大道西平云路163号自编A塔16层01单元，法定代表人：魏晓雄，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包贰级（具体按本公司有效证书经营）；不动产租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）安全生产许可证编号：(粤）JZ安许证字〔2016〕011083延。该单位的主要负责人为总经理白世富。 

　　2.升降机租赁单位基本情况：平湖市明春建筑机械修造厂，注册地址：平湖市经济开发区新兴一路1588号，个人独资企业，投资人：李某春，经营范围：制造、加工、维护、保养：建筑机械；出租钢管、建筑机械及起重机械装、拆；承包脚手架及提供劳务服务（除职业介绍、劳务中介）；销售：建筑机械及五金。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。起重设备安装工程专业承包贰级，安全生产许可证编号：浙JZ安许证字〔2011〕060440。 

　　3.监理单位基本情况：昆山开发区工程项目管理有限公司，注册地址：昆山开发区日月星城国际商务中心1号楼1101室，法定代表人：张卫红，经营范围：建筑工程、市政工程监理，工程招投标代理，工程技术及造价咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　4.建设单位基本情况：昆山广电鸿辉房地产开发有限公司，注册地址，昆山市前进西路1899号，法定代表人：郭伟智，经营范围：房地产开发；房地产投资；自有房屋出租；物业管理；停车场管理。 

　　（二）项目情况 

　　工程名称：昆山兰亭盛荟二期工程 

　　建设单位：昆山广电鸿辉房地产开发有限公司 

　　施工单位：广东正升建筑有限公司 

　　监理单位：昆山开发区工程项目管理有限公司 

　　工程地点：昆山市林荫路东侧 

　　项目经理：张宏成 

　　（三）升降机租赁情况 

　　广东正升建筑有限公司（甲方）和平湖市明春建筑机械修造厂（乙方）签订了《建筑施工设备服务合同》（施工升降机），约定乙方为甲方在昆山市广电兰亭盛荟二期工程提供升降机租赁服务，明确了双方的权利和义务。同时双方签订了《施工电梯司机劳务合同》，约定乙方为甲方提供升降机司机，明确了双方的权利和义务，其中条款内有“甲方根据生产经营需要和本公司的规章制度及合同内容对乙方进行管理，乙方严格遵守电梯操作规程”等内容。 

　　（四）升降机司机相关资质情况 

　　升降机司机持有江苏省住建厅颁发的建筑施工特种作业操作资质证，姓名：董某军，身份证号：340406******1671，证书编号：苏F052018002897，2015年9月8日发证，有效期至2020年9月7日。 

　　（五）现场勘查及技术分析相关情况 

　　1.三名工人基本情况及工作位置 

　　2.技术分析相关情况 

　　（1）董某军在未关闭9楼层门的情况下驾驶吊笼离开，违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ215-2010）第5.2.25条：层门门栓宜设置在靠施工升降机一侧，且层门应处于常闭状态，未经施工升降机司机许可，不得启闭层门。根据《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ215-2010）附录B《施工升降机自检表》：层门只能由司机启闭。 

　　（2）9楼层门未关闭的情况下，董某军就驾驶吊笼离开，在层站位置形成高处作业临边，导致高处临边作业无防护。 

　　3.资料查询及人员询问情况 

　　（1）事故前该项目已经进入验收阶段，即将组织竣工验收，事发当天项目上进行阳台地梁混凝土浇筑工作。 

　　（2）项目安全员奚亚林笔录显示，事故当天早上奚亚林在工地巡查的时候已经发现有层门未关的情况，并责令工人关门，当天上午事发前在工作微信群内发过10#楼（事故发生楼）西侧升降机故障需维护，暂停对外使用的通知，停用时间为6:30-17:00。 

　　（3）项目机管员吕德生日常负责总包单位和升降机租赁单位现场带班李占志的沟通交接工作，李占志负责将总包单位信息传递至各个施工升降机司机。相关笔录显示，吕德生在工作群内，但未看到总包单位安全员奚亚林在工作群中发布的升降机停用的通知，也未传达升降机停用的通知。 

　　（4）监理单位相关人员笔录显示：监理在巡查过程中，经常发现施工工人不关或者不关好施工升降机工作平台的层门的情况。 

　　（5）事故中死者李某辉人员信息未报录，没有进行过安全交底。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2019年5月14日上午9时50分左右，位于昆山高新区林荫路东侧的兰亭盛荟二期工程项目的施工现场10#住宅楼，施工升降机司机董某军驾驶西侧升降机将李某辉和装有混凝土的小推车运送至9楼工作层站平台层门处，李某辉推着小推车行走至9楼工作层后，和工友李克云一起进行9楼地梁混凝土浇筑作业。此时，施工升降机司机董某军通过呼叫器听到25楼工友的呼叫，董某军在未关闭9楼层门的情况下，驾驶升降机至25楼接其他工友。李某辉继续作业，李某辉背对着升降机方向，把小推车内的混凝土向木槽内倾倒，倒完混凝土后拉着小推车往回后退的过程中，李某云听到“哎”的一声，发现李某辉和小推车一起从9楼跌落地面。 

　　事故发生后，安全员奚亚林立即拨打了“110”、“120”，后经“120”急救人员现场确认李某辉已死亡。 

　　三、监管履职情况 

　　自该项目开工至2019年5月14日，昆山市建筑安全监督站共对该项目检查12次，签发了局部停工整改通知书3份，限期整改通知书6份，监理整改通知书2份，共发现38条安全隐患，经复查均按时整改完成。 

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　（一）事故中死亡人员 

　　李某辉，男，48岁，安徽六安人，身份证号码：342421******0415 。 

　　（二）直接经济损失 

　　该起事故造成直接经济损失为140万元（包括丧葬费用、一次性工亡补助、直系亲属抚恤费等）。 

　　五、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　施工升降机司机董某军，在未关闭9楼层门的情况下，违规驾驶升降机离开9楼位置，导致李某辉作业的层站位置形成高处作业临边，且无任何安全防护，在作业过程中从9楼跌落地面后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1．施工升降机租赁单位平湖市明春建筑机械修造厂，对施工升降机司机管理不到位，对多次发现层门未关闭的情况未能采取有效管理措施，造成事发时层门未关闭而导致的高处作业临边无防护的危险状态。 

　　2．施工升降机租赁单位平湖市明春建筑机械修造厂施工升降机现场带班李占志，未能及时发现现场层门未关闭的情况，对此前层门多次未关闭的情况未能采取有效管理措施。 

　　3．施工总承包单位广东正升建筑有限公司，对新进场人员缺少安全交底，未能将升降机停用的通知及时有效传达到升降机司机，造成事发时层门未闭而导致的高处作业临边无防护的危险状态。 

　　4．施工总承包单位广东正升建筑有限公司项目经理张宏成，对安全员未对新进人员进行安全交底失察，对现场楼层层门存在不关闭情况未及时采取有效管理措施，现场管理不到位。 

　　5． 施工总承包单位广东正升建筑有限公司主要负责人白世富，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。 

　　6．施工总承包单位广东正升建筑有限公司项目负责人吴瑞忠和安全员奚亚林，未及时对新进人员进行安全交底，对现场楼层层门存在不关闭情况未及时采取有效管理措施，现场管理不到位。 

　　7．施工总承包单位广东正升建筑有限公司项目部机管员吕德生，未能及时传递电梯停用通知至一线操作人员。 

　　8．监理单位昆山开发区工程项目管理有限公司，对多次发现层门未关闭的情况未能及时督促整改，对总包单位下发的电梯停用通知未监督现场落实。 

　　9．监理单位昆山开发区工程项目管理有限公司项目总监王锋和专业监理工程师房超，未能及时督促层门未关闭的情况落实有效整改。 

　　10．建设单位现场负责人虞明龙安全管理不到位，未能发现现场违规行为，对事故负有一定管理责任。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山高新区兰亭盛荟花园7-15#楼项目“5.14”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　（一）事故责任单位 

　　1．施工升降机租赁单位平湖市明春建筑机械修造厂，对施工升降机司机管理不到位，对多次发现层门未关闭的情况未能采取有效管理措施，造成事发时层门未关闭而导致的高处作业临边无防护的危险状态，对事故发生负有主要管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对平湖市明春建筑机械修造厂处罚款25万元的行政处罚。建议昆山市住建局对平湖市明春建筑机械修造厂进行全市通报批评的处理。 

　　2．施工总承包单位广东正升建筑有限公司，对新进场人员缺少安全交底，未能将升降机停用的通知及时有效传达到升降机司机，造成事发时层门未闭而导致的高处作业临边无防护的危险状态，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对广东正升建筑有限公司处罚款21万元的行政处罚。建议昆山市住建局对广东正升建筑有限公司进行全市通报批评并暂停在昆承接业务资格的处理。 

　　3．监理单位昆山开发区工程项目管理有限公司，对多次发现层门未关闭的情况未能及时督促整改，对总包单位下发的电梯停用通知未监督现场落实，对事故发生负有一定的管理责任。建议昆山市住建局对昆山开发区工程项目管理有限公司进行全市通报批评的处理。 

　　（二）事故责任人 

　　4．董某军，施工升降机司机，违反《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ215-2010）第5.2.25条：层门门栓宜设置在靠施工升降机一侧，且层门应处于常闭状态，未经施工升降机司机许可，不得启闭层门。根据《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ215-2010）附录B《施工升降机自检表》：层门只能由司机启闭的规定。在未关闭9楼层门的情况下，违规驾驶升降机离开9楼位置，造成事发时层门未关闭而导致的高处作业临边无防护的危险状态，导致李某辉在作业过程中从9楼跌落地面死亡，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究董某军的刑事责任。 

　　5．李占志，施工升降机租赁单位平湖市明春建筑机械修造厂施工升降机现场带班，未能及时发现现场层门未关闭的情况，对此前层门多次未关闭的情况未能采取有效管理措施，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对李占志进行通报批评。 

　　6．白世富，施工总承包单位广东正升建筑有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对白世富处罚款2018年年收入30%的行政处罚。 

　　7．张宏成，施工总承包单位广东正升建筑有限公司项目经理，对安全员未对新进人员进行安全交底失察，对现场楼层层门存在不关闭情况未及时采取有效管理措施，现场管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对张宏成进行全市通报批评并暂停在昆执业资格一年。 

　　8．吴瑞忠，施工总承包单位广东正升建筑有限公司项目负责人；奚亚林，项目安全员，未及时对新进人员进行安全交底，对现场楼层层门存在不关闭情况未及时采取有效管理措施，现场管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对吴瑞忠和奚亚林进行全市通报批评并暂停在昆执业资格一年。 

　　9．吕德生，施工总承包单位广东正升建筑有限公司项目部机管员，未能及时传递电梯停用通知至一线操作人员，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对吕德生进行全市通报批评并暂停在昆执业资格一年。 

　　10．王锋，监理单位昆山开发区工程项目管理有限公司项目总监；房超，专业监理工程师，未能及时督促层门未关闭的情况落实有效整改，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对王锋和房超进行全市通报批评并暂停在昆执业资格一年。 

　　11．虞明龙，建设单位昆山广电鸿辉房地产开发有限公司现场负责人，安全管理不到位，未能发现现场违规行为，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对虞明龙平进行全市通报批评并暂停在昆执业资格一年。 

　　七、事故整改和防范措施建议 

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任。平湖市明春建筑机械修造厂要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作，要教育督促员工严格按照相应作业标准和技术规范进行作业，及时发现和制止各类违规行为，积极配合总包单位的管理。广东正升建筑有限公司要严格落实三级安全教育和安全技术交底制度，确保员工上岗前掌握相应安全知识和安全操作技能，采取有效措施加强对分包单位的管理。昆山开发区工程项目管理有限公司要全面履行监理职责，及时发现并督促施工单位整改存在的事故隐患。 

　　（二）做好事故警示教育工作。昆山市住建局、昆山高新区规建局要将此次事故通报给昆山市各在建项目，督促各建设、施工、监理单位严格落实安全生产责任，督促各建设、施工、监理单位举一反三，自省自警，严格按照相应作业标准和技术规范进行作业，加强作业现场的隐患排查治理和安全管理，防止类似事故的发生。昆山市住建局、昆山高新区规建局要举一反三，加强建筑施工的监督检查，依法严肃查处发现的各类违法违规行为，及时消除事故隐患。

昆山高新区兰亭盛荟花园7-15#楼项目

“5.14”高处坠落事故调查组

2019年10月23日