张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间“5·12”中毒和窒息事故调查报告
2019年5月12日8时左右，张家港市金港镇新佳禾建筑施工劳务服务部装配工在张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间内，对船用罐冷箱进行装配作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港中集圣达因低温装备有限公司“5·12”中毒和窒息事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019年5月16日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。9月4日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2019〕117号），现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故发生单位基本情况
1．张家港市金港镇新佳禾建筑施工劳务服务部（以下简称：“新佳禾劳务”）位于张家港市金港镇封庄村神农药机公司内，生产经营单位类型为个体工商户，注册日期为2017年11月03日，经营者陆清，实际负责人管绪军，经营范围为施工劳务。
2．张家港中集圣达因低温装备有限公司（以下简称：“圣达因低温公司”）位于张家港市金港镇南沙港西中路，公司类型为有限责任公司，注册日期为1999年12月7日，法定代表人徐永生，经营范围为从事深冷设备、石油化工机械设备、罐式集装箱、压力容器的开发、制造、安装；专用汽车、零部件的制造、安装；压力容器、压力管道的安装、修理、改造；船体分段钢结构件的制造、安装；机电安装；仓储服务；码头及其他港口设施服务；销售公司自产产品；并从事本公司自用、自产货物和技术的进出口业务；国内、国际货物运输代理。
（二）项目发包情况
2019年1月9日，圣达因低温公司与新佳禾劳务签订了一份《175方船用罐冷箱配管外包制作协议》，将罗罗船用罐（181072）18BW175070679/683项目TCS冷箱配管整体发包给新佳禾劳务制作，由管绪军代表新佳禾劳务在协议书上签字。双方签订了一份《健康、安全与环境（HSE）协议》，协议起止时间为2019年1月1日至2020年1月1日。
（三）事故地点
金港镇南沙港西中路圣达因低温公司总装车间。
（四）现场勘查情况
现场位于张家港市金港镇南沙港西中路的圣达因低温公司总装车间26号门A23-26工位，编号为18BW175070679的船用罐放置在整个车间的东侧中部位置。船用罐的LNG罐体与冷箱已经焊接成一体，其总长为16.09米，冷箱总高为6.381米，罐体外径为4.758米，LNG罐体净容积为175立方米，为横卧的圆柱形罐体，其一端有封头，另一端已嵌入冷箱中。冷箱的东侧端面上离地面高度1.8米处开有一个椭圆形人孔，从人孔进入冷箱内部后有两层作业平台，两层平台周边分布有管道与阀门等，通向二层平台有一部垂直爬梯。冷箱的二层平台东西向走道的北侧有一根与LNG罐体相通的总管，从总管分出后有两路分管，两路分管必须保持有一路始终保持开启状态。每路分管上都安装有一个互锁阀，两个互锁阀一个在南侧，另一个在东侧。互锁阀可以开启与关闭管道内的气体。经过互锁后管道上安装有用于试压的盲板法兰，盲板法兰上有四个螺栓与管道上的法兰相连。当时罐体内充装有0.7MPa的氮气是用于试压的。
二、事故经过及事故救援情况
5月12日早上7时30分左右，新佳禾劳务车间装配工李某某按照班长胡某某的工作安排，在没有办理有限空间作业审批手续的情况下就独自一人进入冷箱内进行安装安全阀作业。李某某未对南侧的互锁阀是否处于关闭状态进行确认就将盲板法兰的两颗螺栓拧松，发现盲板法兰处不断有气体冒出后就停止了作业，出了冷箱后向胡某某汇报了氮气泄漏情况。7时40分左右，胡某某和李某某两人未向车间汇报，且未采取安全防护措施的情况下又进入冷箱，攀爬到二层平台后两人分别倒在平台上。7时50分左右，圣达因低温公司总装车间配管班长张某某在车间内准备换衣服时听到船用罐方向有气流声音就前去查看，发现有人倒在冷箱二层平台上。于是他就进入冷箱内准备救人，结果自己也倒在一层平台。7时58分左右，圣达因低温公司质量部检验员杨某某听到呼救声，进入冷箱内将张某某救出。8时00分左右，圣达因低温公司制造部领导组织人员向冷箱内注入压缩空气，并将冷箱内晕倒人员先后救出。8时20分左右，圣达因低温公司将吸入氮气人员送到张家港市香山医院救治。胡某某经医院抢救无效于当天死亡，其他人员经医院治疗后陆续出院。
三、属地安监部门履职情况
为进一步加强安全生产基础工作，张家港市中集圣达因低温装备有限公司于2013年1月创建安全生产标准化二级企业。
日常监管履职情况
1、2019年保税区（金港镇）港西村民委员会与张家港市中集圣达因低温装备有限公司签订了安全生产、环境保护目标管理责任书；
2、建立了企业“一企一档”基本信息；
3、2018年12月张家港市安全生产监督管理局委托中钢集团武汉安全环保研究院对企业开展了有限空间专项安全检查，并于2019年4月26日进行了复查，前次查出的隐患9条均已整改到位；
4、2019年3月28日对危化品使用情况进行专项检查，并于2019年4月10日进行了复查，前次查出的隐患3条均已整改到位；
5、2019年4月17日委托苏州安之恒安全环保科技有限和苏州大研环境科技有限公司对冶金等工贸领域开展了安全生产大检查大整治，并于2019年4月25日进行了复查，前次查出的隐患2条均已整改到位；
6、2019年5月13日对张家港市中集圣达因低温装备有限公司进行了约谈；
7、2019年5月29日保税区安监中队对张家港市中集圣达因低温装备有限公司提出复工申请进行现场复查，存在问题又于6月3日进行了核查。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡，死者胡某某，男，1980年1月生，江苏省灌云侍庄乡人。事故直接经济损失193万元。
五、事故原因分析及事故性质
1．事故的直接原因
新佳禾劳务装配工李丰傲在控制氮气管道上的互锁阀处于开启状态时就拧松了管路端口的盲板法兰螺栓，导致罐体内氮气泄漏至冷箱；胡某某和李丰傲在明知已经发生氮气泄漏的情况下，未采取安全防护措施就冒险进入冷箱内部作业，直接导致胡某某中毒和窒息。
2．事故的间接原因
（1）新佳禾劳务未制定配管作业方案、作业前未组织安全技术交底；装配工安全常识缺乏，违反正常作业流程，作业现场缺少安全监护下独自作业；未开展风险因素辨识，未组织事故应急救援演练，装配工安全意识淡薄，在发生氮气泄漏后处置不当，未向圣达因低温公司报告又未穿戴应急救援装备就擅自进入有限空间。
（2）圣达因低温公司对外协单位资质审核不严，将配管作业发包给不具备安全生产条件的个体工商户；未落实外来作业人员管理规定，对外来作业人员未组织安全教育培训，未经考核合格就上岗作业；对有限空间作业管理不严格，外来作业人员在没有办理当天的有限空间作业审批手续就进入冷箱内作业，未能及时掌握冷箱内发生氮气泄漏的情况。
3．事故性质
事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析及处理意见
1．死者胡某某，未落实有限空间作业安全管理规定，安排李丰傲一人进入冷箱内安装安全阀，对冷箱发生氮气泄漏的安全风险辨识不到位，未及时向圣达因低温公司报告实际情况，并且在未采取安全防范措施的情况下冒险进入冷箱内部擅自处置导致事故发生，胡某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2．新佳禾劳务装配工李丰傲作业前未进行安全确认，在控制氮气管道上的互锁阀处于开启状态时就拧松了管路端口的盲板法兰螺栓，导致罐体内氮气泄漏至冷箱，将情况告知胡某某后未采取安全防范措施又冒险进入冷箱内部作业导致事故发生，对该起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
3．新佳禾劳务实际负责人管绪军未制定配管作业方案、作业前未组织安全技术交底；未落实作业现场安全监护，发生氮气泄漏后作业人员处置不当，对该起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
4．圣达因低温公司采购部经理王淑华，对外协单位资质审核不严，将配管作业发包给不具备安全生产条件的个体工商户，对该起事故负有管理责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
5．圣达因低温公司执行安全生产法律法规不严，对有限空间作业管理不严，未督促外来作业人员落实有限空间作业相关规定；未对外来作业人员进行安全教育培训，作业人员未能掌握本岗位的安全知识和技能就上岗作业，对事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该单位实施行政处罚。
6．圣达因低温公司法定代表人徐永生，中共党员，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐永生实施行政处罚，并建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。
7．圣达因低温公司HSE部经理助理杨仲辽，对外来作业人员安全管理不到位，对外来作业人员未组织安全教育培训，未经考核合格就上岗作业，对该起事故负有管理责任，建议圣达因低温公司按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
8．圣达因低温公司总装车间主任谢纲，对有限空间作业管理不严，对外来作业人员未严格落实有限空间作业相关规定的情况未能及时发现和纠正，未能及时掌握氮气泄漏的真实情况，未能制止外来作业人员的违章冒险行为，对该起事故负有管理责任，建议圣达因低温公司按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
七、事故防范和整改措施
1．新佳禾劳务必须深刻吸取“5·12”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，落实安全生产责任制，强化对员工的安全生产基本知识和基本技能的教育培训工作，提高员工的安全常识和安全技能，加强对危险作业的安全管理，严格落实相关的规定措施，认真履行安全监护人员职责。
2．圣达因低温公司要进一步强化外来作业人员管理，将外来作业人员纳入企业统一协调管理范畴，严格落实相关规定，明确各部门职责，加强考核力度；加大有限空间管理力度，严格落实规章制度，坚决遏制违章作业现象发生；建立安全生产应急管理责任体系和应急管理制度，各岗位配备必要的应急装备、物资，针对高风险事故的应急预案加大演练的频次，提高企业的全体从业人员安全防范意识。
“5·12”事故调查组
2019年9月16日