千灯镇昆山鑫潘阳机械制造有限公司“3.26”物体打击事故调查报告

17时21分左右，位于昆山千灯镇红星路1号3号房的昆山鑫潘阳机械制造有限公司发生一起物体打击事故，造成1名员工死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了千灯镇昆山鑫潘阳机械制造有限公司“3.26”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由昆山市应急管理局局长任组长，千灯镇党委委员、昆山市应急管理局副局长任副组长，组员为昆山市公安局、昆山市监委、昆山市总工会、昆山市应急管理局、千灯镇相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　昆山鑫潘阳机械制造有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山市千灯镇红星路1号3号房，法定代表人：潘光运，成立日期：2015年3月19日，经营范围：机械设备、机电设备、五金零件、金属模具的生产、加工、销售；注塑设备的维修；绿化工程、道路工程、桥梁工程、水电工程、建筑装饰装潢工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2019年3月26日下午，昆山鑫潘阳机械制造有限公司正常生产。 

　　17时21分左右，昆山鑫潘阳机械制造有限公司员工李某在高度为1米的工作台上安装攻丝机的螺丝，员工周某某在操作工作台西侧的钻床，李某从工作台下来的时候，周某某操作的钻床突然倾倒，将李某压住。 

　　事故发生后，周某某等人将李某送至昆山市千灯人民医院进行救治，李某经抢救无效后死亡。 

　　三、监管履职情况 

　　昆山鑫潘阳机械制造有限公司未列入昆山市重点监管企业，由千灯镇负责日常监管。 

　　（一）文件发放情况 

　　2018年,千灯安环所向昆山鑫潘阳机械制造有限公司发放了《2018年昆山市工贸企业外包项目安全生产专项整治方案》等7份文件。 

　　（二）会议召开情况 

　　2018年4月11日，千灯镇安环所组织昆山鑫潘阳机械制造有限公司召开了《2018年千灯镇工贸行业安全生产标准化动员部署大会》。 

　　2018年6月7日，千灯镇安环所组织昆山鑫潘阳机械制造有限公司召开了《生产安全事故案例解读与警示讲座》。 

　　（三）日常监管情况 

　　2018年至事故发生，千灯镇安环所对昆山鑫潘阳机械制造有限公司进行了8次安全检查，共发出《企业安全生产现场检查意见书》6份、《冬季安全生产专项执法检查表》1份、《工贸企业秋冬季安全生产专项执法检查表》1份，督促企业整改事故隐患26条。 

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　（1）事故中死亡人员 

　　李某，男，52岁，河南陕县人，身份证号码：4112221967****1010。 

　　（2）直接经济损失 

　　该起事故造成直接经济损失为93.9万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。 

　　五、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　昆山鑫潘阳机械制造有限公司钻床未固定，李某从高度为1米的工作台下来的时候，被倒下的钻床压住后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.昆山鑫潘阳机械制造有限公司未对存在的风险进行辨识并采用有效的管控措施，未按要求对员工进行安全生产教育和培训，未将钻床进行固定。

　　2.昆山鑫潘阳机械制造有限公司主要负责人潘光运未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未参加企业负责人安全管理培训且未取得证书，未按照要求对钻床进行固定。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，千灯镇昆山鑫潘阳机械制造有限公司“3.26”物体打击事故是一起生产安全责任事故。 

　　六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.昆山鑫潘阳机械制造有限公司未对存在的风险进行辨识并采用有效的管控措施，未按要求对员工进行安全生产教育和培训，未按照要求对钻床进行固定，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山鑫潘阳机械制造有限公司进行行政处罚。 

　　2.潘光运，昆山鑫潘阳机械制造有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未参加企业负责人安全管理培训且未取得证书，未按照要求对钻床进行固定，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对潘光运进行行政处罚；建议昆山市公安局对潘光运进行调查处理，并将处理结果反馈至事故调查组。 

　　七、事故整改和防范措施建议 

　　1.督促企业落实主体责任。昆山鑫潘阳机械制造有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格落实安全生产主体责任，做好生产车间内的风险辨识工作，根据辨识出的风险采取有效的管控措施。要对车间内的设备进行排查，并将设备固定牢靠。强化企业现场安全管理，加强对员工的安全教育培训和考核，确保所有员工具备必要的安全生产操作技能。 

　　2.做好事故警示教育工作。千灯镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。千灯镇安环所要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。 

千灯镇昆山鑫潘阳机械制造有限公司 

“3.26”物体打击事故调查组 

2019年7月2日