周市镇昆山众汇复合材料有限公司“4.12”物体打击事故调查报告
9时41分左右，位于昆山市周市镇横长泾路536号的昆山众汇复合材料有限公司内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周市镇昆山众汇复合材料有限公司“4.12”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由昆山市应急管理局局长任组长，周市镇副镇长、昆山市应急管理局副局长任副组长，组员为昆山市公安局、昆山市监委、昆山市总工会、昆山市应急管理局、周市镇相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
昆山众汇复合材料有限公司是一家有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：昆山市周市横长泾路536号，法定代表人：侯汉武，成立日期：2004年2月13日，经营范围：包装装潢印刷品印刷，制造加工高性能复合材料、新型建筑材料，销售自产产品；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故单位情况
桐乡市崇福雄力裘皮有限公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浙江省嘉兴市桐乡市崇福镇东安村章桥头，法定代表人：徐银炳，成立日期：2014年12月18日，经营范围：皮草制品加工、销售；纸制品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
该单位经营范围内无废纸回收的相关内容。
（三）相关合同情况
2018年12月27日，桐乡市崇福雄力裘皮有限公司与昆山众汇复合材料有限公司签订了《供销协议书》，约定昆山众汇复合材料有限公司生产过程中的废纸原则上由桐乡市崇福雄力裘皮有限公司负责包销，废纸的运输及装卸由桐乡市崇福雄力裘皮有限公司负责，协议期为一年。
二、事故经过及应急处置情况
2019年4月12日8时左右，桐乡市崇福雄力裘皮有限公司主要负责人徐银炳带着工人邱某、俞某、钱某及租用的货车（浙FG2687，司机方某）进入昆山众汇复合材料有限公司进行废纸装车作业。
9时41分左右，废纸装车基本结束，俞某、钱某等人在车上进行废纸固定，邱某发现装好废纸的货车左侧有废纸垂下来，便去将废纸扯下来，在扯废纸的过程中，货车上的一个卷筒废纸（119公斤）滑落下来，砸中邱某头部。
事故发生后，俞某立即拨打了“110”、“120”，后经“120”急救人员现场确认邱某已死亡。
三、监管履职情况
2018年周市镇党委政府与各安委会成员单位签订安全责任书，委托四家第三方安全机构对800家重点企业开展上门安全检查，要求网格员对辖区内企业按照分级分类确保一年内不少于四次检查，发放安全生产和职业卫生告知书，签订安全生产和职业卫生承诺书。
2018年昆山众汇复合材料有限公司与周市镇人民政府签订安全生产目标责任书、特种设备主体责任承诺书、消防安全承诺书，我镇安监办执法科及网格员分别于1月23日、3月8日、3月28日、4月16日、8月14日、11月15日开展安全生产检查，出具6份现场检查记录单，督促企业整改隐患22条，并于8月14日对企业开展工贸企业隐患排查治理和全员教育培训落实情况专项执法检查、工业企业全员安全生产责任制落实情况专项执法检查、工业企业动火作业票证专项执法检查、工业企业火灾隐患安全检查、工业企业建设项目安全设施和职业病防护措施“三同时”落实情况专项检查、2018年涂布专项检查、2018年工贸企业外包项目安全生产专项检查表。
2019年周市镇安监办网格员分别于1月17日、3月14日、4月12日对企业开展安全生产检查，出具3份现场检查单，督促企业整改隐患9条，1月17日还开具了工贸企业秋冬季安全生产专项检查表。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
邱某，男，53岁，浙江嘉兴人，身份证号码：3304251956****5216。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失60万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
邱某在扯废纸的过程中，货车上的一个卷筒废纸（119公斤）滑落下来，砸邱召生头部后导致其死亡。
（二）间接原因
1．桐乡市崇福雄力裘皮有限公司废纸装车方法不当，未将易滚动的卷筒废纸固定，未按规定对工人进行安全生产教育和培训工作，对装车现场的安全管理不足。
2．桐乡市崇福雄力裘皮有限公司主要负责人徐银炳未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未消除废纸装车过程中存在的事故隐患。
3．昆山众汇复合材料有限公司外来人员管理存在缺失，对装车作业现场的安全管理缺失。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，周市镇昆山众汇复合材料有限公司“4.12”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．桐乡市崇福雄力裘皮有限公司废纸装车方法不当，未将易滚动的卷筒废纸固定，未按规定对工人进行安全生产教育和培训工作，对装车现场的安全管理不足，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对桐乡市崇福雄力裘皮有限公司处以罚款25万元的行政处罚；建议将桐乡市崇福雄力裘皮有限公司经营范围内无废纸回收相关内容仍进行废纸回收作业的行为移送至属地市场监督管理部门进行查处。
2．徐银炳，桐乡市崇福雄力裘皮有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未消除废纸装车过程中存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐银炳处以2018年年收入30%的行政处罚；建议昆山市公安局对徐银炳进行调查处理。并将处理结果反馈至事故调查组。
3．建议周市镇综合执法局对昆山众汇复合材料有限公司外来人员管理存在缺失，对装车作业现场的安全管理缺失等行为进行查处。并将处理结果反馈至事故调查组。
七、事故整改和防范措施建议
1、督促企业落实主体责任。桐乡市崇福雄力裘皮有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格落实安全生产主体责任，做好废纸装车过程中的安全管理工作。加强对员工的安全教育培训和考核，确保所有员工具备必要的安全生产操作技能。昆山众汇复合材料有限公司要加强对外来作业人员的安全管理工作，做好外来作业人员作业时的现场安全监管工作。
2、做好事故警示教育工作。周市镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。周市镇综合执法局要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。
周市镇昆山众汇复合材料有限公司
“4.12”物体打击事故调查组
2019年7月2日