张家港宏昌钢板有限公司焦化厂炼焦二车间“3·10”机械伤害事故调查报告

2019年3月10日10时左右，上海誉民实业有限公司（以下简称“誉民公司”）在张家港宏昌钢板有限公司（以下简称“宏昌公司”）焦化厂炼焦二车间进行维保作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成宏昌公司焦化厂炼焦二车间“3·10”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　1.誉民公司，住所：上海市崇明县横沙乡富民支路58号D1-4612室（上海横泰经济开发区），于2016年1月20日成立，法定代表人：黄艳 ，注册资本：1000万人民币，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91310230MA1JX5DB2C。经营范围：建筑安装工程，房屋建设工程，建筑劳务分包，钢结构工程，工程机械的设计、销售，室内装潢设计，照明工程设计，建筑智能化工程，公共安全防范工程设计、施工，投资管理、咨询，商务信息咨询，企业形象策划，会务服务，展览展示服务，机电设备、机械设备的安装、维修，机械设备的租赁，金属材料及制品、建筑材料、装潢材料、装饰材料的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

　　2.五冶集团上海有限公司（以下简称“五冶上海公司”），住所上海市宝山区富锦工业开发区向东路8号，于1998年3月27日成立，法定代表人程并强，注册资本人民币100000万元整，公司类型有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围为工业与民用建筑、市政工程、机电设备安装、机械化施工、筑炉、钢结构及网架制作安装、砼结构、非标设备加工制作、施工机械租赁；锅炉、电梯、防爆设备、管道安装修理；起重机械安装修理拆卸改造；承包境外冶炼、房屋建筑工程和境内国际招标；机械设备、电器设备维修、服务等。

　　3.宏昌公司，住所张家港市锦丰镇，于2002年7月15日成立，法定代表人蒋建平，注册资本18100万美元，公司类型有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围为生产不锈钢坯、热轧不锈钢薄板、卷板，危险化学品生产（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。

　　4.江苏沙钢荣盛工程技术有限公司（以下简称“荣盛工程公司”），住所张家港市锦丰镇兴业路2号，于2016年9月28日成立，法定代表人黄伯民，注册资本2000万元整，公司类型有限责任公司（法人独资），经营范围：建筑工程施工总承包、冶金工程施工总承包、环保工程施工、钢结构工程施工、防水防腐保温工程施工；机械、机电设备购销；金属制品制造、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。

　　5.工程发包情况：

　　2017年6月23日，荣盛工程公司与五冶上海公司签订《委外协作用工合同》和《江苏沙钢集团安全生产环境保护管理协议书》，合同约定：五冶上海公司按照荣盛工程公司委托开展各类加工、检修、安装等工作，合同有效期自2017年7月1日至2021年12月31日。

　　2018年9月30日，五冶上海公司与誉民公司签订《五冶集团上海有限公司检修项目分包合同》和《安全管理协议》，合同约定：五冶上海公司将其总包的宏昌公司焦化厂部分保产检修项目分包给誉民公司，誉民公司根据五冶上海公司现场设备情况和工作所需人员情况配置人员额度，并按五冶上海公司管理人员的安排完成检修任务。合同有效期自2018年10月1日至2019年9月30日。

　　6.现场勘验情况：事故发生在宏昌公司焦化厂炼焦二车间3号干熄焦焦罐提升装置东侧3层平台旁导轨处。焦罐提升装置处于自动运行模式下（非手动）。环梁夹住焦罐口外壁后，再通过焦罐提升装置实现焦罐上下移动，环梁东西两侧均有导向轮，导向轮卡在垂直与地的两导轨之间，导向轮上下移动较安静。事故处两导轨之间有两根角钢斜焊在导轨东侧。在正常运转状态，导向轮在每次下降过程中，均有数段时间停顿后再运行。两导轨与东侧的2根垂直与地的钢柱形成“口”字型钢结构，“口”字型钢结构涂有蓝色油漆。“口”字型钢结构南侧有一检修平台，东侧是3层平台走廊。导轨截面长0.25米，宽0.15米。“口”字型钢结构截面长1.4米，宽0.9米。检修平台长1.3米，宽0.88米。3层平台走廊与检修平台距地14.26米。导向轮直径0.35米。“口”字型钢结构西南角钢结构北侧面油漆有刮痕。事故处正下方“口”字型钢结构上有多处血迹。顾某戴的黄色安全帽内衬已损坏，无帽带，安全帽左后侧有明显的大面积的刮擦痕迹，安全帽内有血迹。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　2019年3月9日，因宏昌公司焦化厂3号干熄提升机环梁导向轮异响，宏昌公司焦化厂3#干熄焦现场负责人宿巧卫，安排誉民公司班长马岸民3月11日对环梁导向轮补油脂。

　　3月10日8时10分左右，宏昌公司焦化厂炼焦二车间干熄焦组长王瑞生向誉民公司马岸民和钳工杨飞、顾某三人针对环梁导向轮补油脂等日常维护工作进行了安全技术交底，并填写了固化安全交底单。

　　8时20分左右，马岸民询问焦罐车司机张惠明，了解当日焦化厂炼焦二车间3号干熄焦计划在当日11时左右进行日修。

　　9时30分左右，马岸民安排钳工顾某先行查看发生异响的环梁导向轮及导向轮加油孔，待到计划检修时间再对环梁导向轮补油脂。

　　10时左右，马岸民在宏昌公司焦化厂炼焦二车间3号干熄焦焦罐提升装置3层平台，发现顾某头部被3#干熄焦提升装置导向轮挤伤后坐在检修平台上，马岸民立即向公司工程部部长曾饶成汇报，曾饶成立即报“120”。后“120”医生现场确认顾某已死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡。死者顾某，男，1968年2月生，江苏省响水县人，誉民公司钳工。事故直接经济损失129.9万元。

　　四、事故原因分析及事故性质

　　1.事故的直接原因：钳工顾某在查看发生异响的环梁导向轮及导向轮加油孔时，冒险将头探入环梁导向轮轨道之间，导向轮向下移动时将其安全帽及头部挤压在导向轮与钢结构之间，导致事故发生。

　　2.事故的间接原因：誉民公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。五冶上海公司对检修分包单位誉民公司的安全生产统一协调、管理不到位。

　　3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　1.誉民公司钳工顾某，安全生产意识淡薄，在查看发生异响的环梁导向轮及导向轮加油孔时，冒险将头探入环梁导向轮轨道之间，导向轮向下移动时将其安全帽及头部挤压在导向轮与钢结构之间,导致事故发生。顾某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

　　2.誉民公司，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。誉民公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对誉民公司实施行政处罚。

　　3.五冶上海公司，对检修分包单位誉民公司的安全生产统一协调、管理不到位。五冶上海公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对五冶上海公司实施行政处罚。

　　4.誉民公司班长马岸民，在安排钳工顾某查看发生异响的环梁导向轮及导向轮加油孔时，未对其进行安全技术交底。对班组安全生产工作督促、检查不到位。马岸民对该事故的发生负有管理责任。建议誉民公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

　　5.誉民公司焦化作业部负责人叶伟、工程部部长曾饶成，对焦化作业部安全生产工作督促、检查不到位，叶伟、曾饶成对该事故的发生负有管理责任。建议誉民公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.誉民公司必须深刻吸取“3·10”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，落实单位安全生产主体责任，全面落实各级安全生产责任制，严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，扎实做好职工安全教育培训，认真开展事故隐患排查治理工作，加强作业现场安全管理。

　　2.五冶上海公司应对检修分包单位誉民公司的安全生产统一协调、管理，督促誉民公司全面履行分包单位安全生产管理职责，加强施工安全管理。

　　“3·10”事故调查组

　　2019年4月15日